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急性自發性腦干出血并發中樞性呼吸衰竭的護理
【論文關鍵詞】腦干出血；呼吸衰竭；通氣；護理
【論文摘要】探討急性自發性腦干出血并發中樞性呼吸衰竭患者的特點及應用呼吸機輔助呼吸等治療的護理體會。
急性自發性腦干出血起病急、病情重、進展快、病死率高，而腦干又是呼吸中樞所在地，該處出血會直接出現呼吸頻率、節律、幅度的改變，導致中樞性呼吸衰竭，死亡率極高，積極治療呼吸衰竭是提高腦干出血病人存活率的關鍵[1]。我科從2007年3月至2008年10月共收住腦干出血病人28例，其中并發中樞性呼吸衰竭9例�，F將其臨床特點及護理體會報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料
根據臨床表現及急診查頭顱CT診斷腦干出血28例，并發呼吸衰竭11例，發生率為39.24%。
1.2 臨床表現
入院時血壓高19例，頭痛6例，嘔吐8例；病理征陽性8例；意識清楚6例、淺昏迷8例、中度昏迷9例、重度昏迷5例；瞳孔針尖大4例，不等大11例，瞳孔無變化13例；9例入院后呼吸不規則，呼吸加快、幅度變淺、節律呈潮式呼吸或呼吸暫停；體溫＞38.5℃5例；并發肺部感染7例；大小便失禁22例。
1.3 治療方法
9例腦干出血并發呼吸衰竭患者入院后均經鼻或口給予氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，采用SIMV+PSV模式。參數設置：呼吸頻率12～18次/分、潮氣量8～10ml/kg、PSV10～15cmH2O、氧濃度40～60%；積極控制腦水腫，降低顱內壓；采用降溫及應用冰帽等；控制感染；嚴密監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識及瞳孔變化；大小便失禁者給予留置導尿；密切監測腎功能；糾正水電質紊亂；鼻飼等營養支持治療。
2 護理
2.1 基礎護理
患者氣管插管或氣管切開機械通氣期間應住于急救室，并限制人員流動。定期空氣滅菌，保持室內空氣新鮮、定時通風；保持室溫在20～22℃之間，濕度在50～60%之間；每日用紫外線消毒房間2次，防止交叉感染。讓患者取頭高腳低位，有利于呼吸及靜脈回流減輕腦水腫，并每2小時翻身、扣背、行皮膚護理，壓瘡。翻身動作要輕柔，頭頸及身體保持在同一軸線上，避免氣管套管、切開套管脫出發生意外。此外，還要注意防止角膜損傷。對于眼瞼不能閉合者，每晚涂紅霉素眼膏，并覆蓋無菌鹽水濕沙布，保持眼部濕潤清潔。保持口腔清潔，每天2～3次口腔護理。保持會陰部清潔，每天用0.2%的碘伏消毒尿道口2次，留置導尿管的病人，除每天消毒尿道口外，還要注意觀察尿液的顏色，并結合尿液檢查的結果定期給予膀胱沖洗。
2.2 病情觀察
腦干出血病情重、變化快，需要密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。此類病人脈搏弱快、心律不齊、血壓高、呼吸淺慢且不規則，由于呼吸功能紊亂易導致酸堿平衡紊亂，腦干出血的病人還常存在中樞性高熱，體溫持續增高會增加腦細胞的耗氧量從而加重腦水腫。此外，意識及瞳孔的觀察更尤為重要，腦干出血的典型表現為發病后立即進入持續昏迷狀態，且昏迷時間長，其時間的長短又是病情輕重的重要標志。瞳孔的變化可推斷出出血的部位，若瞳孔直徑大小不定、不等大、對光反射消失或減弱，則提示出血部位在中腦；若雙側瞳孔針尖樣縮小，對光反射消失，則提示出血部位在腦橋[1]。
2.3 通氣的護理
使用呼吸機過程中，應保持呼吸道暢通，呼吸機導致肺炎的發生。密切觀察病人的呼吸是否與呼吸機同步，重視呼吸機的報警，及時查找原因，隨時調整呼吸參數。
2.4 氣道護理
對于氣管插管或氣管切開的患者，應認真檢查氣管套管固定松緊是否適宜，過緊易壓迫頸部血管，過松則套管易脫出。呼吸機機械通氣患者還要檢查氣管套管或切開氣囊壓力是否正常，氣囊長期充氣可導致氣管擠壓傷，呼吸道黏膜可因長時間血液循環不良而壞死，所以必須定時開放氣囊，每次開放氣囊的時間不超過5分鐘。同時還應該注意濕化氣道，在呼吸機電熱恒溫蒸汽發生器中加入滅菌注射用水，并將呼吸機電熱恒溫蒸汽發生器的溫度調節在32～36℃之間，如其溫度超過40℃則會造成氣道燙傷[1]。此外，還要注意保持氣管切開處敷料的干燥，每日定時更換敷料。早期注意觀察切口出血、皮下氣腫、氣胸，晚期注意觀察切口感染、氣道阻塞等，及時采取相應措施[2]。
2.5 吸痰護理
保持人工氣道通暢，及時吸出氣道分泌物，是保持呼吸道通暢的關鍵，當出現呼吸機管道壓力升高，病人的自主呼吸對呼吸機有抵抗或病人咳嗽時，及肺部聽診有羅音，血氧飽和度突然下降時給予吸痰。吸痰前應先翻身、扣背，同時給予高流量吸氧，以增加病人體內氧的儲備。吸痰動作要輕柔，吸痰時左右旋轉，并上下提動吸痰管，吸痰時間不可過長，每次吸痰時間不得超過15s。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前30分鐘應用0.9%生理鹽水加糜蛋白酶做霧化吸入。此外吸痰過程中要加強無菌觀念，嚴格執行無菌操作，保持吸痰管絕對無菌。
2.6 用護理
準確按時給予脫水藥物，如20%甘露醇250ml應在30分鐘內輸完，而甘油果糖應中速靜脈輸入，防止紅細胞破裂導致血紅蛋白尿。用藥后應特別注意觀察尿量，并準確記錄24小時出入量，發現少尿或無尿立即報告醫生，防止急性腎功能衰竭。
2.7 營養支持
由于病人處于昏迷狀態，長期臥床，加之應用呼吸機后進食受限，營養嚴重不良，因此應盡早給予鼻飼飲食或經靜脈給予腸外營養支持，以確保機體所需。
3 體會
急性自發性腦干出血并發中樞性呼吸衰竭的患者，由于病情重、進展快、死亡率高，早期積極經鼻或口給予氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，合理設置參數，密切觀察病情變化。加強生活基礎護理，保持人工氣道通暢，認真做好氣道護理，控制感染，預防并發癥，合理給予營養支持，同時積極配合藥物治療，可大大提高患者的存活率。
參考文獻
[1]周國花，何菁菁，張慶榮，等.急性自發性腦干出血并發中樞性呼吸衰竭的急救護理[O].護理研究.2008，22(10)：2592-2593.
[2]金小燕，盧中秋，李景榮，等.機械通氣治療腦干出血并發呼吸衰竭的護理.江西.2008，4(43)：372-373.
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