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關(guān)節(jié)鏡下股骨髁軟骨缺損修復(fù)術(shù)的臨床報告
目的 探討關(guān)節(jié)鏡下股骨髁軟骨缺損修復(fù)術(shù)（自體骨軟骨柱移植）的可行性。方法 2008年2月～2010年4月，采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)鏡下股骨髁軟骨缺損修復(fù)術(shù)（自體骨軟骨柱移植）23例股骨髁關(guān)節(jié)軟骨缺損。男15例，女8例；年齡16～45歲。13例運(yùn)動傷，2例跌傷，8例無明顯外傷史。3例伴絞鎖，2例伴彈響。病程l～10個月。軟骨缺損深度按照國際軟骨修復(fù)協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)分級：Ⅳ級17例，Ⅲ級6例。缺損范圍2.0～4.0cm2。Lysholm評分(65.21士13.24)分。15例外傷患者為股骨外髁負(fù)重面局灶性軟骨損傷，均為單個創(chuàng)面，損傷范圍2.5～4.0cm2；8例無外傷患者為股骨內(nèi)髁負(fù)重面局灶性軟骨軟化或軟骨剝脫，損傷范圍2.O～3.0cm2。采用Smith+Nephew鑲嵌式骨軟骨移植器，在關(guān)節(jié)鏡下取膝關(guān)節(jié)非負(fù)重關(guān)節(jié)面骨軟骨條，將之移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)負(fù)重面的局灶性軟骨缺損。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～20個月，平均15個月，患者臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)活動度正常。術(shù)后Lysholm評分(92.37士9.18)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.05)。MRI顯示軟骨缺損區(qū)軟骨表面平整，移植的骨軟骨柱位置良好。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨柱移植技術(shù)是治療股骨髁Ⅲ～Ⅳ級軟骨損傷一種安全有效的臨床治療方法，對關(guān)節(jié)負(fù)重面局灶性軟骨損有較好、確切的治療效果。供區(qū)和受區(qū)是否能長期維持正常或接近正常的結(jié)構(gòu)和功能，還需進(jìn)一步長期的隨訪和研究。
關(guān)節(jié)鏡 膝關(guān)節(jié) 股骨髁軟骨缺損 自體骨軟骨柱移植 修復(fù)
關(guān)節(jié)軟骨缺損的修復(fù)一直是臨床和實(shí)驗(yàn)研究的熱點(diǎn)問題。由于關(guān)節(jié)軟骨組織內(nèi)沒有血管、淋巴管及神經(jīng)組織，損傷后其自身的修復(fù)僅通過關(guān)節(jié)內(nèi)壓力變化，關(guān)節(jié)液與軟骨基質(zhì)進(jìn)行交換而獲取營養(yǎng)，其修復(fù)能力十分有限，治療上通過非手術(shù)方法尚無有效報道。臨床上治療軟骨缺損的手術(shù)有磨削成形、軟骨下鉆孔、微骨折、自體及異體骨軟骨移植、細(xì)胞移植技術(shù)。自1995年Outerbridge等[1]應(yīng)用自體骨軟骨移植以來，中長期隨訪臨床效果顯著。2008年2月～2010年4月，我們在關(guān)節(jié)鏡下采用自體骨軟骨柱移植術(shù)治療23例股骨髁軟骨缺損患者，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女8例；年齡16～45歲，平均31歲。左膝7例，右膝16例。運(yùn)動傷13例，跌傷2例，8例無明顯誘因或外傷史。主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹不適，活動后加��；其中3例伴絞鎖，2例伴彈響。檢查：均有不同程度關(guān)節(jié)積液，股四頭肌萎縮。術(shù)前Lysholm評分(65.21士13.24)分。常規(guī)行MRI檢查，確定軟骨損傷部位及適應(yīng)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。病程1～10個月，患者既往無膝部手術(shù)史。
1.2 關(guān)節(jié)鏡檢查
本組患者均行關(guān)節(jié)鏡檢查，軟骨缺損深度按照國際軟骨修復(fù)協(xié)會(international cartilage repair society，ICRS)標(biāo)準(zhǔn)分級[2]。15例外傷患者均為股骨外髁負(fù)重面軟骨損傷，為單個創(chuàng)面，范圍2.5～4.0cm2。軟骨損傷深度ICRS分級Ⅳ級12例，Ⅲ級3例。8例無外傷史患者均為股骨內(nèi)髁負(fù)重面局限性軟骨軟化或剝脫，范圍2.0～3.0cm2；其中3例為局限性軟骨軟化，呈乒乓球樣浮起，ICRS分級Ⅲ級，5例為局限性軟骨剝脫，軟骨下松質(zhì)骨外露，ICRS分級Ⅳ級。本組12例伴半月板損傷，5例有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。
1.3 手術(shù)方法
選用Stryker(美國)關(guān)節(jié)鏡、Smith+Nephew骨軟骨移植骨軟骨移植器械(美國)等器械。連續(xù)硬膜外麻醉下，自髕下前內(nèi)、外側(cè)入路，進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，明確病變部位及損傷情況，確認(rèn)軟骨缺損區(qū)邊緣。在軟骨缺損區(qū)用刨削器清理軟骨缺損部位，邊緣達(dá)到正常軟骨，注意周緣壁應(yīng)與底部垂直。直視下根據(jù)缺損灶大小，在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下在受區(qū)鉆孔，根據(jù)缺損區(qū)大小選擇適當(dāng)口徑空心鉆，本組選擇4.5mm或6mm口徑的空心鉆相間使用，每孔之間相隔1mm，孔深15mm。然后，在同側(cè)股骨髁滑車內(nèi)側(cè)邊緣關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)，應(yīng)用軟骨取出器鉆取與相應(yīng)受區(qū)骨孔大小、數(shù)量及長度相等的骨軟骨柱，將骨軟骨柱緩慢地植入相應(yīng)大小的受區(qū)骨孔，植入的骨軟骨覆蓋缺損范圍的70％以上。本組患者取骨移植量為2～5個骨軟骨柱，鉆孔時保留孔間1mm骨橋以達(dá)壓緊固定，植入骨軟骨柱時預(yù)留骨洞1mm高度，以免出現(xiàn)骨髓內(nèi)高壓，植入后的軟骨面和關(guān)節(jié)輪廓保持一致。對于合并半月板損傷患者進(jìn)行修整，有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體者清理取出游離的骨軟骨碎片。
1.4 術(shù)后處理
術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶包扎。術(shù)后第1天開始應(yīng)用CPM機(jī)進(jìn)行被動、緩慢的屈膝功能鍛煉，并逐漸增加關(guān)節(jié)屈曲范圍至正常。4周后下床行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉，6周后可部分負(fù)重，術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。
1.5 結(jié)果
術(shù)后切口均I期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。18例獲隨訪，隨訪時間12～20個月，平均15個月。術(shù)后6個月15例關(guān)節(jié)癥狀完全消失；3例劇烈活動后關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。術(shù)后12個月患者行關(guān)節(jié)MRI掃描，軟骨缺損區(qū)軟骨表面基本平整，移植骨軟骨柱位置良好。術(shù)后12個月Lysholm評分(92.37士9.18)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2 討論
成熟的軟骨細(xì)胞不能進(jìn)行有絲分裂，且關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)無血管、淋巴管及神經(jīng)組織，軟骨的營養(yǎng)供給是通過關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生壓力變化，使關(guān)節(jié)液在關(guān)節(jié)腔與軟骨基質(zhì)間交換，軟骨細(xì)胞獲取營養(yǎng)，進(jìn)而維持軟骨的正常結(jié)構(gòu)和功能；因此兩個多世紀(jì)以前，Hunter就發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨一旦損傷，自體修復(fù)力極差。軟骨缺損的修復(fù)一直是臨床探索的目標(biāo)[3]。
王玉發(fā)、夏虹等［4，5］分別采用筋膜蒂骨膜移植修復(fù)軟骨缺損和骨膜移植治療股骨頭壞死的實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為筋膜蒂骨膜移植，由于有血液供應(yīng)，能再生關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨損傷。Madsen等[6]報告了膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的骨膜移植18例，其中8例(占44％)術(shù)后8年分別因?yàn)榛顒邮芟�、骨膜炎或膜�?nèi)骨化的形成而再次手術(shù)，僅2例疼痛緩解。軟骨下骨的鉆孔能引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的自身修復(fù)反應(yīng)，但創(chuàng)面多以纖維組織或纖維軟骨修復(fù)，缺乏關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)、成分、機(jī)械特性和耐久性，不能承受重力負(fù)重。自體軟骨細(xì)胞移植(ACT)于1994年始用于臨床[7]，臨床應(yīng)用效果滿意[8-10]，但ACT存在以下缺點(diǎn)：①軟骨細(xì)胞可能從移植物區(qū)向外滲露；②移植物區(qū)內(nèi)的細(xì)胞在重力等原因影響下會分布不均，從而使再生的軟骨面不平整；③移植前，軟骨細(xì)胞在體外單層培養(yǎng)中發(fā)生去分化及骨膜肥大等，且臨床應(yīng)用自體軟骨細(xì)胞移植還存在費(fèi)用高、技術(shù)復(fù)雜、須切開關(guān)節(jié)等問題。異體的骨軟骨移植可以治療大面積的軟骨缺損，但存在免疫排斥、疾病傳播、軟骨下骨塌陷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、移植軟骨被吸收等并發(fā)癥，早、中期療效滿意，遠(yuǎn)期有不同程度的退變[11]。
自體骨軟骨移植手術(shù)適應(yīng)證：適用于局灶性軟骨病損，年齡45歲以下的患者。本術(shù)式因自體軟骨來源有限而有其局限性，軟骨缺損面積一般不超過4cm2。伴有半月板及前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷者在骨軟骨移植術(shù)之前，必須先處理韌帶損傷造成的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及半月板成形術(shù)。本手術(shù)的禁忌證：軟骨損傷嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染、腫瘤、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因軟骨缺損部位的限制而無法垂直于關(guān)節(jié)面鉆孔，患肢力線不正，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。
手術(shù)操作要點(diǎn)：(1)受區(qū)的修整，用刨削器將病損的關(guān)節(jié)軟骨徹底清除，邊緣至周圍正常的軟骨。受區(qū)的底部應(yīng)平坦，并與周圍軟骨面相垂直。(2)切取和植入移植物時方向應(yīng)與關(guān)節(jié)表面垂直，錯誤的角度將會影響植入效果；移植物應(yīng)與關(guān)節(jié)表面齊平，形成的移植輪廓面才能與關(guān)節(jié)面相吻合。(3)根據(jù)受區(qū)面積的大猩能用滑車部位的軟骨，因?yàn)榇颂幍能浌琴|(zhì)量明顯優(yōu)于髁間窩的軟骨。不要在太靠近邊緣處取骨，這里的軟骨不含透明軟骨。(5)供區(qū)的創(chuàng)面可用從受區(qū)取下的相應(yīng)骨塊填充，間隙可用生物蛋白凝膠封口止血。
總之，自體骨軟骨柱移植術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，短期療效確切，是一種治療軟骨病損較為實(shí)用的方法。供區(qū)和受區(qū)是否能長期維持正常或接近正常的結(jié)構(gòu)和功能，還需進(jìn)一步長期的隨訪和研究。
參 考 文 獻(xiàn)
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[5]夏虹,陸王樸.胡蘊(yùn)玉移植骨膜生發(fā)層方向?qū)π迯?fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損的影響,1991.
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[11]董啟榕.鄭祖根自體鑲嵌式骨軟骨移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨缺損[期刊]-中華創(chuàng)傷雜志,2003(08).
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