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治療跟骨骨折的臨床體會
作者：黎虞明 湯湛波 付志偉 羅木生 胡志遠目的:探討跟骨骨折的臨床。方法:對我院自2006年6月～2010年6月收治的32例各型跟骨骨折手術及非手術治療進行回顧性分析。結果:32例患者全部獲隨訪，隨訪時間12個月-36個月，平均18個月。24例采用手法復位夾板外固定，8例采用切開復位內(nèi)固定（ORIF）。所有患者骨折全部愈合，功能完全恢復，療效滿意。結論:治療跟骨骨折能用手法復位夾板固定達到預期，就避免手術。選擇一個痛苦小、費用少、創(chuàng)傷小、住院時間短、效果好并且符合患者病情特點的方法治療跟骨骨折在臨床上顯得尤其重要，也是醫(yī)療改革的方向。
跟骨骨折；手法復位；夾板；手術復位；內(nèi)固定
跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%，多數(shù)由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致［1］。大多數(shù)的跟骨骨折累及跟距下關節(jié)面，其中85%—90%屬關節(jié)內(nèi)骨折。跟骨為內(nèi)外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對足弓的形成和負重影響極大。由于跟骨骨折后大多粉碎并波及到關節(jié)面，bohler角變小，腫脹明顯，皮膚條件差，而且跟骨本身是一塊不規(guī)則的六面體短骨，所以治療上還是比較困難的。2006年6月～2010年6月對32例跟骨骨折的患者分別采用符合患者骨折特點的手法復位夾板固定，切開復位鋼板或克氏針固定的治療方案，療效滿意。現(xiàn)報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料: 32例跟骨患者中，男25例，女7例；年齡14～70歲，平均36.8歲。車禍致傷3，墜落傷28例，砸傷1例。波及距下關節(jié)的跟骨骨折23例，不波及距下關節(jié)的9例，全部為新鮮骨折。
1.2治療方法: 手法復位組：患者取平仰臥位，一助手固定膝關節(jié)于屈曲90°位置，另一助手雙手握緊足部，術者用雙手大魚際置患者跟部兩側用力向中間夾擠，同時令助手來回屈伸踝關節(jié)數(shù)次，直到增寬的橫徑復位，然后跖屈踝關節(jié)使跟腱松弛，術者用雙拇指扣緊跟骨結節(jié)向下按，跟骨結節(jié)下移，bohler 角因此得以恢復，通過復位跟距下關節(jié)面得以糾正。術后采用兩塊夾板超踝關節(jié)固定4-6周，固定期間即行功能鍛煉。單純手法不滿意可行夾板加跟骨持續(xù)牽引，按早期活動原則進行鍛煉。手術切開復位組：適合青年人，手法復位不滿意，骨折波及跟距下關節(jié)面且bohler 角變小的患者。方法：可先矯正bohler 角及跟骨體的寬度再手術矯正關節(jié)面，做跟骨外側切口，切皮時不用電刀，不行皮下分離，以保護皮膚血運，并保護好腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，將塌陷的關節(jié)面撬起，至正常位置后，用骨松質(zhì)充填保持復位，術中可再行矯正bohler 角及跟骨體的寬度，然后再用克氏針或是行跟骨解剖鋼板內(nèi)固定。術后2-3天便開始踝關節(jié)功能鍛煉。
2結果
所有患者骨折全部愈合，29例功能完全恢復，踝關節(jié)活動正常，療效滿意，3例長時間站立或行走時間長覺患處隱痛，經(jīng)中藥外洗內(nèi)服及理療2月后無不適。 3討論
3.1跟骨為不規(guī)則的矩形體，前窄后寬，共有4個關節(jié)面，即前、中、后距下關節(jié)和跟骰關節(jié)。跟骨內(nèi)密度不一，骨小梁排列特殊，后關節(jié)面上骨皮質(zhì)負重量接近脛骨骨皮質(zhì)，跟骨前、中部骨小梁相對稀疏，是血管進入髓腔的部分。跟骨借跗骨竇內(nèi)堅強的距跟骨間韌帶和內(nèi)、外側距跟韌帶，以及其他附屬韌帶與距骨緊密相連。正常狀態(tài)下，距下運動軸為偏心性，跟骨處于外翻位，距骨的前外側突正好騎跨于跟骨的Gissane角上，跟骨的負重點位于下肢力線外側。跟骨骨折多由軸向負荷所致，受力來自于剪切力和壓縮力，從而產(chǎn)生兩種基本的(也稱原始的)骨折線，此兩種受力的結合產(chǎn)生各式各樣的骨折，而表現(xiàn)在外側方移位最明顯［2］。
3.2取得良好臨床療效的關鍵在于跟距下關節(jié)面的解剖復位，跟骨寬度、高度及Bolher角及Gissane角恢復正常［3］。而運用陳氏正骨手法復位跟骨骨折絕大數(shù)情況下能糾正跟骨寬度、高度及Bolher角、Gissane角，并能消除跟距下關節(jié)面的不平整。
3.3小夾板固定效果確切，固定過程中能通過棉墊的加壓作用，糾正殘余移位，并可以早期行踝關節(jié)的功能鍛煉，有利于關節(jié)功能的恢復，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。石膏外固定只能起到固定作用，對骨折的復位毫無幫助，而且長期的制動不利于踝關節(jié)功能的恢復［4］。
3.4手法復位不滿意時，即跟距下關節(jié)面仍不平整、bohler角過小，手術切開復位內(nèi)固定是唯一的選擇。但跟骨骨折大多是粉碎性的，手術切開復位內(nèi)固定只能將較大的骨塊復位固定，切開復位內(nèi)固定的并發(fā)癥較多，常見的早期并發(fā)癥如皮瓣壞死，切口感染，腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱的損傷：晚期并發(fā)癥如距下關節(jié)炎，螺絲松動，骨折的畸形愈合等［5］。住院時間長，費用大，創(chuàng)傷大，痛苦大是手術的缺點。
總之，治療跟骨骨折能用手法復位夾板固定達到滿意效果，就避免手術。選擇一個痛苦小、費用少、創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少、效果好并且符合患者病情特點的方法治療跟骨骨折在臨床上顯得尤其重要，也是醫(yī)療改革的方向。
［1］劉植珊，劉樹清．實用骨［M］第三版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：806
［2］俞光榮，梅炯，朱輝．可塑形跟骨鈦鈦板的研治及其在跟骨骨折中的應用［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(5)：273?275
［3］張旭光，李榮獻，徐明寶等．跟骨骨折手術治療［J］．骨與關節(jié)損傷雜志，2005，10(11)：716～717
［4］陳志維，李偉強，余海波，劉效仿．陳渭良骨傷科臨證精要［M］第一版，北京：科學技術出版社，2002：316
［5］曾潮勇，段瓊．跟骨骨折的33例臨床治療分析［J］．保健營養(yǎng)2010，（16)34
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