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探析冠心病的防治與治療
摘要：隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人口老齡化問題日益突出，冠心病發(fā)病率逐年上升，已成為威脅老年人健康的第一殺手，現(xiàn)重點介紹冠心病、心絞痛、心梗。因為他們在臨床表現(xiàn)形式上非常相似。
關(guān)鍵詞：冠心病；防治；治療
第一節(jié) 冠心病概述
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞或/和因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。
本病出現(xiàn)癥狀或致殘、致死后果多發(fā)生在40歲以后，男性發(fā)病早于女性。在歐美發(fā)達(dá)國家本病常見，美國約有700萬人患本病，每年約50余萬人死于本病，占人口死亡數(shù)的1/3～1/2，占心臟病死亡數(shù)的50%～75%。在我國，本病不如歐美多見，但近年來呈增長趨勢。20世紀(jì)70年代北京、上海、廣州本病的人口死亡率分別為21.7/10萬、15.7/10萬和4.1/10萬；80年代分別增至62.0/10萬、37.4/10萬和19.8/10萬；90年代我國城市男性本病死亡率為49.2/10萬，女性為32.2/10萬。此外，在住院心臟病患者中本病所占比例，也隨年代不斷增加，以我國上海兩所大型綜合性醫(yī)院的資料為例，50年代為6.78%,60年代為15.71%，70年代為26.03%，80年代為26.80%，90年代為39.18%。
第二節(jié) 冠心病分類
由于病理解剖和病理生理變化的不同，本病有不同的臨床表型。1979年世界衛(wèi)生組織曾將之分為5型。近年臨床醫(yī)學(xué)家趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有將冠心病猝死也包括在內(nèi)；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。現(xiàn)主要介紹心絞痛和心肌梗死兩種疾病。
1 心絞痛
由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。本癥患者男性多于女性，多數(shù)患者年齡在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。
2 心肌梗死
是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心肌梗死，（AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴(yán)重類型。
第三節(jié) 心絞痛的防治
預(yù)防主要在預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生和治療已存在的動脈粥樣硬化。針對心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。長期服用阿司匹林75～100mg/d和給予有效的降血脂治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率。
1 發(fā)作時的治療
1.1休息。發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。
1.2藥物治療。較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量外，還通過對周圍血管的擴(kuò)張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排向量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。
（1）硝酸甘油可用0.3～0.6mg置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1~2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。對約92%的患者有效，其中76%在3分鐘內(nèi)見效。
（2）硝酸異山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2~5分鐘見效，作用維持2～3小時。還有供噴霧吸人用的制劑。
2 緩解期的治療
宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。
2.1藥物治療。使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列被認(rèn)為作用持久的藥物。
（1）β受體阻滯劑：阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而減少心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運(yùn)動時血流動力的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動量水平上心肌氧耗量堿少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。用量要大。負(fù)性作用有心室射血時間延長和心臟容積增加，這雖可能使心肌缺血加重或引起心肌收縮力降低，但其使心肌氧耗量減少的良性作用遠(yuǎn)超過其負(fù)性作用。目前常用對心臟有選擇性的制劑是美托洛爾(metoprolol)25～l00mg，2次/日，緩釋
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