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慢性阻塞性肺氣腫合并呼吸衰竭患者機械通氣的撤機護理
【關鍵詞】 撤機；機械通氣；護理；慢性阻塞性肺氣腫；呼吸衰竭［摘要］ 目的 探討慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary emphysema,COPE）合并呼吸衰竭（respiratory failure,RF）患者應用呼吸機機械通氣成功撤機的最佳時機、方式及護理，提高撤機的成功率，促進患者呼吸功能的恢復。方法 回顧分析我科24例COPE合并RF的患者運用機械通氣的全身情況及呼吸功能的評估，采用過渡撤機和間斷撤機兩種方式撤機。在撤機前后注意病情觀察、呼吸道的護理及心理護理、配合營養支持等護理。結果 24例患者全部撤機成功，其中過渡撤機18例，間斷撤機6例。結論 呼吸機撤機時機和方式的掌握是成功撤機的關鍵，精心的護理是成功撤機的保障。
［關鍵詞］ 撤機；機械通氣；護理；慢性阻塞性肺氣腫；呼吸衰竭
慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary emphysema,COPE）是指具有氣流阻塞特征的慢性支氣管和肺氣腫、小氣道病變，是氣流阻塞的主要原因，引起肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，導致缺氧（伴或不伴）二氧化碳潴留，而引起系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征［1］。此類患者病情危重，處理不及時可發生多器官功能損害，甚至危及生命。目前呼吸機機械輔助通氣是一種搶救COPE合并呼吸衰竭（respiratory failure,RF）的有效治療手段，但長時間的機械通氣會增加肺部感染，呼吸肌力下降，同時還會產生呼吸機依賴。我科2002年1月~2006年1月共收治24例COPE合并RF的患者，均采用了呼吸機機械輔助通氣，現將成功撤機的護理總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者24例，男18例，女6例，年齡55~88歲，平均（72±12）歲，均診斷為COPE急性發作合并RF，均采用了呼吸機治療，所用的呼吸機為美國產的紐邦E500，上機時間為5~28天。
1.2 撤機的方法
1.2.1 把握撤機的最佳時機 當患者的整體情況和呼吸參數指標達到下列標準時可以撤機。（1）患者的整體情況的評估：當患者機械通氣后，原發病得到了控制或好轉，神志清楚，生命體征平穩，動脈血氣分析正常，其他重要臟器功能正常，各項生化指標正常，自主呼吸增強，咳嗽有力，能自主排痰，而且降低機械通氣的各項指標后患者能自主代償，無并發癥發生，結合呼吸機參數達到規定標準時可以撤機。（2）撤機時呼吸參數指標：最大吸氣負壓＞2.94kPa,潮氣量8~10ml/kg體重，FiO2 40%,R 12次/min，PEEP≤0.49kPa，PaO2≥8kPa,PaCO2＜6.7kPa［2］。
1.2.2 掌握撤機的方式 當患者病情達到撤機標準時，酌情選用過渡撤機或間斷撤機。（1）過渡撤機法：先逐步改變呼吸模式（IPPV-SIMV-CPAP）等待ASB CPAP模式適應24h后再開始逐步脫機，開始時每天停用3~5次，30min/次，以后逐漸增到停用1~2h/次。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時間，直到連續2個白天患者能自主呼吸，才考慮撤機，撤機后予氣管導管內吸氧。本組有18例患者過渡撤機成功。（2）間斷撤機法：當短期撤機后患者出現呼吸、心跳頻率增快、PaO2＜8kPa、PaCO2＞7.33kPa等一系列癥狀時，立即恢復機械通氣。采用逐小時撤機，以后視情況逐漸增加每日白天撤機的時間，逐漸減少晚上上機的次數和帶機的時間，直至完全撤機。本組有6例患者成功進行間斷撤機。
2 結果
24例患者均成功撤機，撤機后患者自主呼吸均逐漸恢復正常，呼吸咳嗽有力，各項實驗室檢查正常。
3 護理要點
3.1 撤機前的護理
3.1.1 撤機前的臨床觀察 （1）呼吸監測：停機時吸氧2~5L/min，如患者安靜、末梢紅潤、胸廓起伏狀態良好、兩肺呼吸對稱，可繼續停機，若患者出現呼吸頻率明顯增快或減少、呼吸道分泌物大量潴留、心率較前明顯增快、血壓不平穩、煩躁不安等表現時，應立即上呼吸機，以避免呼吸肌群過度疲勞以致病情惡化［3］。（2）血流動力學的監測：連續監測ECG、BP、SpO2，若血壓升高而呼吸加快，則提示PaCO2增高，若心電圖出現S-T段抬高、心肌缺血時，可考慮PO2下降；當SpO2＜90%時，應立即進行動脈血氣分析，一旦血氣分析示PO2＜60mmHg，應重新接上呼吸機，并根據動脈血氣分析結果來調整呼吸機各項參數；如果停機前后3min測動脈血氣均正常且相差不大時，可繼續停機。
3.1.2 保證充足的營養支持 本組患者除靜脈補液補充能量外，還常規予以鼻飼，補充機體所需的多種維生素、微量元素及電解質，但應注意避免糖攝入過多，以防CO2產生增加，不利于撤機。
3.1.3 調整好患者的心理狀態 COPE并發RF為慢性病，病程較長且病情危重，患者對呼吸機機械通氣有一定的依賴心理，對撤機存在疑問和恐懼，因為此撤機前應對患者進行耐心細致的解釋，向其闡述運用呼吸機的目的只是幫助患者渡過危險期，只要病情穩定，配合治療，就能撤離呼吸機，使患者認識到停機的重要性和必要性，消除其緊張情緒，并指導患者正確的呼吸方法，以配合撤機順利實施。
3.2 撤機后的護理
3.2.1 嚴密觀察病情 撤機后要嚴密觀察患者的神志、生命體征、皮膚顏色和溫度、SpO2等情況，脫機30~60min復查動脈血氣分析，持續心電監護，如出現異常，立即恢復呼吸機輔助通氣。
3.2.2 做好呼吸道的管理 （1）正確濕化人工氣道；（2）正確吸痰；（3）常翻身、拍背，以促進患者自主排痰；（4）指導患者做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法。盡快恢復其呼吸功能。
4 討論
4.1 COPE合并RF應用機械通氣的原則 為早用、早撤，應選擇和掌握好撤機的最佳時機。撤機過早，易出現病情反復，過晚則會增加并發癥的發生［4］，本組24例成功撤機，撤機后無明顯呼吸困難，PaO2＞9.6kPa，SpO2＞95%各項生命指標正常。撤機時間一般在上午進行，因此時患者精神狀態良好，同時也便于病情觀察和出現意外情況的搶救。
4.2 根據病情合理選用撤機方式 對機械通氣時間短，全身情況及呼吸功能良好的患者，采用SIMV PSV過渡撤機，SIMV保證患者的每分鐘通氣量，PSV是在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都是接受一定水平的壓力支持，明顯減低患者的呼吸功，有利于呼吸機的鍛煉。對帶機時間較長，對呼吸機有一定依賴心理，撤機困難的患者采用間斷撤機，明顯增加撤機的成功率。
4.3
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