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經導管射頻消融治療室上性心動過速36例
作者：童延華 王詩才 許云帆 徐桂冬 石英 李靜【關鍵詞】 射頻消融
【摘要】 目的 總結射頻消融(RFCA)治療36例室上性心動過速的效果。方法 左房室旁道消融二尖瓣室側，右旁道三尖瓣房側；房室結雙徑路通過下位能量遞增消融法，改良房室結慢徑，房撲采用三尖瓣與下腔靜脈之間的峽部行線性消融的方法；房速采用雙大頭電極順序法。結果 房室折返性心動過速19例，右側旁道8例，左側旁道14例，其中預激綜合征合并房顫1例。房室結折返性心動過速13例，房撲3例，房速1例，房撲消融成功2例，1例未成功用胺碘酮后一直維持竇性心律。結論 射頻消融治療室上性心動過速安全、有效、復發(fā)率低。
【關鍵詞】 射頻消融；心動過速
射頻消融根治各類心動過速是國內外近15年來研究較多和發(fā)展較快的一門技術，隨著技術的提高，目前該手術成功率越來越高，并發(fā)癥越來越低，我院從1997年7月～2005年7月行射頻消融（RFCA）治療室上性心動過速36例，現(xiàn)總結分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共36例，男20例，女16例，年齡14～73歲，平均（40±15）歲，＜15歲1例，＞60歲4例。房室折返性心動過速(AVRT)19例，其中預激綜合征合并房顫1例，顯性預激10例，隱性預激9例。房室結內折返性心動過速(AVNRT)13例，房撲3例，房速1例，所有病例均因反復發(fā)作心動過速而同意接受射頻消融術。
1.2 心電圖及食管電生理檢查 對于所有患者行體表心電圖及食管電生理檢查初步定位，除1例食管調搏診斷為AVNRT而心內電生理證實為左室旁道。1例體表ECG考慮為室速，而電生理證實為房撲1∶1下傳，其余分型術前、術后基本相符。
1.3 標測方法
1.3.1 房室結雙徑路或多徑路標測 先經左鎖骨下靜脈將6F十級導管電極在X線后前位透視下放置冠狀竇內即冠狀竇電極，經股靜脈分別放置希氏束電極和大頭消融導管電極，將大頭消融導管電極放在希氏束電極下方標測，定位標準為大頭電極遠端一對電極記錄到A及大V波，其間無希氏束電位［1］。
1.3.2 房室旁道標測 經股靜脈在高位右房、右心室分別放置6F四級導管電極，經左鎖骨下靜脈放置6F四級冠狀竇電極。顯性預激在竇性心律下標測，隱性旁道在右室起搏和誘發(fā)房室折返心動過速時標測。左側旁道先用冠狀竇電極粗測，然后用大頭消融電極經股動脈在左心室側二尖瓣上細測，由冠狀竇電極遠端逐步撤導管尋找最短A-V或V-A間期。右側旁道先根據希氏束及高位右心房電極初步定位后，以希氏束電極為2點，冠狀竇口為5點。經股靜脈送入大頭消融電極2至三尖瓣環(huán)后擬鐘表做360°順鐘向表測。
1.4 消融方法
1.4.1 房室結雙徑路 采用下位法，即大頭電極置于希氏束部位（右前位30°），記錄到希氏束電位后將大頭電極下彎至希氏束電位消失為止，放電時嚴密觀察P-R間期和心率變化，若出現(xiàn)PR間期延長或心率變慢立即停止放電，出現(xiàn)交界性心律時繼續(xù)放電30～60s。
1.4.2 房室旁道 左旁道經股動脈插管放置消融電極至左心室，在冠狀竇電極附近由遠向近逐點標測，使A≥1/4V，記錄到A-V或V-A間期≤30ms，或AV融合，在此靶點放電；右旁道經股靜脈插管放置消融電極至右心室或右心房記錄最短的A-V或V-A融合，無希氏束電位后放電［2］。
1.4.3 房速（AT）、房顫（AF）的處理 對于AT，消融最早心房激動點；對于AF，沿冠狀竇口、下腔靜脈口和三尖瓣之間行線性消融。
1.5 成功標準 顯性旁道者有心電圖Delta波消失，隱性旁道者右室起搏呈室房分離或室房遞減傳導，各種刺激不能誘發(fā)室上速。房室結雙徑路者A-H間期無跳躍式延長［3］。
1.6 儀器設備 采用華南公司GY-6328 三十二導電生理記錄儀和GY-8100 心臟射頻消融儀。
1.7 隨訪方法 顯性旁路3個月后復查心電圖(ECG)判斷療效。對心動過速發(fā)作的隨訪分電話隨訪和門診隨訪，術后3個月電話隨訪有無發(fā)作，有發(fā)作者門診隨訪進一步治療。
2 結果
2.1 電生理檢查結果 19例AVRT中左側旁路14例，右側旁道8例，單房道17例，多旁道2例。1例雙旁路(一條旁路位于左前游離壁，另1條旁路位于左后游離壁)，另1例為三旁路(一條旁路位于左后游離壁，另一條旁路位于右后游離壁，第三條位于右前游離壁)，旁路分布：左側游離壁旁路6例，左前間隔旁道3例，左后間隔旁道3例，左側間隔旁路2例，右側游離壁旁路6例，右側間隔部旁路2例。13例AVNRT均為慢-快型(S-F型)，1例AT為右房，3例AF，2例為典型房撲，1例為房間隔缺損修補術后房撲。
2.2 消融情況 一次消融即時成功34例，1例房間隔缺損修補術后房撲消融術后，予以心內電復律后成功轉復，術后胺碘酮維持竇性心律，未行二次消融，旁路和結內雙徑路一次消融后1例復發(fā)，兩次消融后均未見復發(fā)，1例AT 消融未成功。
2.3 隨訪結果 1例右側隱性旁路術后1個月內ECG提示旁路室上速復發(fā)，再次消融成功，不復發(fā)，1例房撲為房間隔缺損修補術后，術后予以胺碘酮維持口服，維持竇性心律未再復發(fā)。2例合并心功能不全者術后3個月心功能恢復正常，消融總成功率94%，有效率97%。
2.4 并發(fā)癥 穿刺血管并發(fā)癥3例，2例為穿刺局部皮下淤血，觀察1周后淤斑已消退，無血腫，1例深靜脈栓塞，予以尿激酶溶栓、肝素及華法林抗凝5天后恢復正常。
3 討論
3.1 預激綜合征伴AVRT RFCA治療AVRT已非常成熟，公認對發(fā)作頻繁的病例可作為首選療法。對于顯性旁道通過“馬長生體表心電圖定位法”可初步對旁道進行定位，對隱匿性旁道采用心室刺激與心動過速發(fā)作時標測，左旁道采用粗標冠狀竇、細標大頭電極可縮短操作時間。旁道附著處雙極心內電圖有：標測最早心室激動點(EVA)、最早心房激動點(EAA)、EVA提前于體表心電圖δ波、最短或融合A-V/V-A間期、A/V波振幅比、旁道電位等。但后者目前多無需刻意尋找。本組19例旁道患者，EVA提前δ波（26±6.5）ms，最短A-V/V-A間期平均（42±14）ms。平均放電時間為（225±150）s，平均放電能量為（320±7.0）W，平均累計能量為（8980±6352）J。右側旁道大頭電極貼靠困難，穩(wěn)
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