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探討后路手術內固定治療脊柱骨折
摘要： 脊柱骨折若是急性暴力所致，多病情嚴重，可是全身復合傷的一部分，則應積極進行綜合治療，以挽救生命。如果是單純脊柱骨折，則按骨折的分類和穩(wěn)定性，選擇適當?shù)姆椒ㄟM行治療。不穩(wěn)定骨折或伴有神經(jīng)損傷病人，多主張及時手術治療，解除椎管內壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。
關鍵詞： 后路手術內固定 治療 脊柱骨折
脊柱骨折若是急性暴力所致，多病情嚴重，可是全身復合傷的一部分，則應積極進行綜合治療，以挽救生命。如果是單純脊柱骨折，則按骨折的分類和穩(wěn)定性，選擇適當?shù)姆椒ㄟM行治療。根據(jù)脊柱骨折分類判斷脊柱穩(wěn)定性及影像學明確脊髓有無受壓和受壓的部位是制定治療方案的主要依據(jù)。無神經(jīng)損傷的穩(wěn)定性骨折或相對穩(wěn)定性骨折如單純壓縮骨折、輕度爆裂骨折或安全帶損傷可臥硬板床，酌情進行閉合復位，積極進行腰背肌鍛煉，4～6周后輔以外固定使病人早期活動，這類骨折經(jīng)保守治療均可有良好效果。不穩(wěn)定骨折或伴有神經(jīng)損傷病人，多主張及時手術治療，解除椎管內壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性。
【后路手術內固定】
1)Harrington器械內固定術
組成 Harrington棒由上鉤、下鉤、C形環(huán)、撐開棒(或壓縮棒)組成。最初用于治療脊柱側凸，后經(jīng)改進，增加加壓棒，使Harrington裝置更加完善，廣泛用于脊柱骨折，至今仍公認為治療胸腰椎骨折伴或不伴截癱的有效治療方法。特點是簡單安全，軸向撐開力強，對脊柱序列嚴重錯位或多節(jié)段骨折療效尤佳。但對前中柱作用小，固定階段長，可有斷棒、脫鉤的缺點。
適應證 前縱韌帶完整的脊椎骨折脫位與爆裂骨折均可采用撐開棒；對有后凸畸形的不穩(wěn)定骨折，有人用加壓棒。固定范圍是骨折脊椎的上、下2～3個節(jié)段。固定段太短則固定不牢，太長則又使腰椎活動喪失。而植骨融合只限于骨折脫位節(jié)段。
注意事項 ①放置上鉤的最佳位置是胸椎的下關節(jié)突，放置下鉤的最佳部位是腰椎的椎板上緣。②Harrington棒適當彎曲，以適合脊椎的生理弧度，避免脫鉤。但Harrington棒在骨折處稍前突或加上Adward套棒，可發(fā)揮良好的三點擠壓作用，維持過伸位，使前縱韌帶緊張，使骨折、脫位復位。③不應過度撐開使骨折復位，以免造成脊髓損傷。④如單棍放入，可致脊柱不穩(wěn)，癥狀加重。⑤最好同時做植骨融合。
并發(fā)癥 主要有脫鉤和斷棒，發(fā)生率在20%～40%，其原因多為技術性，如將Harrington棒插在兩層骨皮質間或Harrington棒未適當彎曲，使承受的矯正應力過大，此外，骨質疏松也是一個重要原因。
預防措施 ①可增加多根經(jīng)椎板下鋼絲固定，也可經(jīng)棘突根部貫穿鋼絲固定。Harrington棒與節(jié)段性鋼絲合用是較理想的力學系統(tǒng)，兼有二者之優(yōu)點。②改良的 Harrington棒和椎弓根螺釘結合在穩(wěn)定性、抗軸向載荷和抗旋轉方面均優(yōu)，實際上結合了Harrington棒、Djck釘及角度螺釘3種內固定器的優(yōu)點，具有短節(jié)段、三柱、三維內固定的特性。
2)Edward套棒系統(tǒng) 雖然Hairrington器械治療脊柱骨折脫位取得了一定效果，但兩根直的Harrington撐開棒在腰段僅能發(fā)揮縱向牽伸力，無脊柱過伸作用，對前中柱撐開力不足。因此，術后腰椎生理性前凸和椎管內徑不能完全恢復，其抗旋轉作用與矯正前后移位的作用亦較差。Moe和Denis在治療椎骨骨折中，將Harrington棒中部彎成前弧形壓在后凸的椎板上，以構成三點固定，對抗屈曲應力，在一定程度上克服了其原有缺點。Edward綜合了Harrington、Moe、Luque器械的優(yōu)點研制出改良的Harrington棒一聚乙烯套筒器械，用于治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折。該法增加了骨折復位與固定的力點，可同時矯正軸向擠壓、成角畸形、水平及旋轉移位，并起到動力性維持脊柱穩(wěn)定的作用。套棒器械包括Harrington撐開棒、上下鉤、套筒3部分。套筒用超高分子聚乙烯制成，外觀呈圓筒形，直徑有3種：12、14、16mm。為減少套筒在體內占據(jù)空間，從而減少殘腔，人們將Edward套筒的中心圓孔改為偏心圓孔，內徑改為略小于Harrington棒外徑，使之套入Harrington棒后接觸緊密不滑動。它具有4種應力效應：①通過牽伸作用，對抗前屈壓縮，矯正傷椎后凸畸形。②其前推力具有間接撐開作用。③傳遞側方推力，矯正側方移位和旋轉畸形。④傳遞動力性穩(wěn)定，維持復位位置。
3)Luque手術 1976年Luque首先將兩根“L”形棍對稱置于棘突兩側使成長方形，采用椎板下貫穿鋼絲結扎“L”形棍；由于多根鋼絲多節(jié)段固定，使內固定牢固，能有效控制旋轉，可避免Harrington棒的脫鉤、斷棒等并發(fā)癥。但無軸向撐開力，其復位力量較差，單獨用于胸腰椎骨折者不多，多用于矯正脊柱側凸。治療胸腰椎骨折多采用Harrington棒撐開，使骨折椎體復位滿意后，再以Luque鋼絲多節(jié)段固定好；缺點是手術時間長，創(chuàng)傷大，出血亦較多，椎板下穿鋼絲有損傷脊髓的可能，因此應用機會不多。
4)C-D內固定器 為法國Cotrel-Dubousset研制而成，原為Harrington棒改良而來的鉤棍系統(tǒng)，但增加上下鉤的數(shù)量，具有橫向連接裝置(DTT)，鉤棍間改用螺絲釘固定，而不用其分節(jié)部分，防止應力集中和斷棒，因其穩(wěn)定性較好也不易脫鉤，主要用于脊柱側凸。其短棒亦可治療胸腰椎骨折，更有人把上下鉤改為椎弓根螺釘。但手術較復雜，影響其推廣應用。
5)椎弓根內固定器械 20世紀60年代后期基于椎弓根螺釘?shù)陌l(fā)現(xiàn)，及生物力學研究的深入，后路矯形內植物得以迅速發(fā)展。可歸納為兩類：一類包括以Roy-Camille和Steffee為代表的釘板系統(tǒng)。由于鋼板緊貼兩側椎板、關節(jié)突，因此抗
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