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談急診頸椎損傷漏診原因及對策探討
摘要： 目的 探討急診頸椎損傷漏診原因及如何避免。方法 回顧性分析36例頸椎損傷漏診的臨床資料。結(jié)果 本組36例，低位頸椎骨折并（或）脫位24例，寰椎骨折6例，寰樞椎脫位3例，樞椎骨折3例。結(jié)論 傷情復(fù)雜、檢查手段不完善、體檢不仔細(xì)是頸椎損傷漏診的常見原因。詳細(xì)詢問病史和體檢、完善影像學(xué)檢查及醫(yī)生檢診制度可減少漏診的發(fā)生。關(guān)鍵詞： 頸椎損傷;漏診
隨著交通傷、墜落傷、暴力或運動傷日益增加，近年頸椎損傷日漸增多，但頸椎損傷的漏診或延遲診斷率仍達(dá)5％～20％［1］。如沒有及時發(fā)現(xiàn)和采取必要的保護(hù)措施會造成嚴(yán)重后果，常造成患者高位截癱，嚴(yán)重影響患者的生命及生活質(zhì)量。現(xiàn)將我院1993年9月—2008年4月頸椎損傷漏診的36例臨床資料分析如下，以期引起臨床醫(yī)生的注意。
1 臨床資料
本組男性34例，女性2例。年齡4.5～58歲，平均38歲。受傷原因：車禍16例，摔傷11例，高處墜落6例，打擊傷3例。臨床表現(xiàn)：均有頸部疼痛，伴肢體感覺障礙18例，同時具有運動和感覺功能障礙10例，顯示運動障礙8例。合并傷：頭及顏面部、頸部皮膚損傷，或四肢腫脹畸形、疼痛18例，顱腦損傷10例，腹部外傷6例，血氣胸2例，伴有休克者4例。22例患者完全清醒。14例患者有意識改變，其中伴有昏迷6例（入院時已處于昏迷狀態(tài)4例），煩躁5例，醉酒狀態(tài)3例。本組均在患者頸部疼痛加重或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺陷經(jīng)反復(fù)檢查后明確診斷。首次診斷距確診頸椎損傷時間5 h～7天，平均2.5天。死亡4例：1例死于頸椎損傷，1例死于多發(fā)傷，2例死于多器官功能衰竭。
2 結(jié) 果
本組36例，低位頸椎骨折并/或脫位共24例（27.8%），寰椎骨折6例（16.7%），寰樞椎半脫位3例（8.3%），樞椎齒狀突骨折3例（8.3%），頸段脊髓完全損傷5例（13.9%），不完全損傷13例（36.1%），合并橫韌帶斷裂5例（13.9%）。
19例（52.8%）患者因有意識狀態(tài)改變或有其他嚴(yán)重?fù)p傷，無法提供病史。14例（38.9%）患者無法實施神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，其中11例（30.6%）由于其他損傷造成嚴(yán)重的意識改變，3例（8.3%）由于醉酒,10例（27.8%）有其他嚴(yán)重?fù)p傷，如休克、腹腔臟器損傷、顱腦損傷等，在最初的檢查中集中在嚴(yán)重?fù)p傷，發(fā)現(xiàn)頸椎損傷是在生命體征穩(wěn)定之后。3例（8.3%）患者采用了氣管插管人工通氣和頸靜脈置管等急救措施，影響體格檢查、輔助檢查和必要的頸椎保護(hù)。21例（58.3%）缺少完全的X線圖片，其中14例（38.9%）在最初的診斷中僅拍攝了頸椎的側(cè)位片或正位片，7例（19.4%）未作頸椎X線攝片檢查。4例（11.1%）漏診是由于X線片未顯示低位頸椎損傷的平面。8例（22.2%）延遲診斷的原因是對X線片的錯誤解釋。6例（16.7%）延遲診斷、漏診是由于低年資醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)異常X線片，由高年資醫(yī)生重新閱片發(fā)現(xiàn)。17例（47.2%）由高年資醫(yī)生查房時提出進(jìn)一步檢查時發(fā)現(xiàn)。通過重復(fù)標(biāo)準(zhǔn)攝片確診2例（5.6%），功能性屈曲/過伸位攝片確診3例（8.3%），CT或MRI確診31例（86.1%）。 3 討 論
3．1 漏診原因
3.1.1 傷情復(fù)雜 由于合并其他部位的損傷而忽略了頭頸部不適或疼痛，且醫(yī)生把精力集中到明顯外傷的處置而忽視了對本病的檢查。本組17例患者中有并發(fā)休克、血氣胸、呼吸困難、嚴(yán)重顱腦或腹部外傷等，早期以搶救生命為主，或處理其他部位損傷，對于頸部損傷未作檢查并采取保護(hù)措施。
3.1.2 病史不詳 醫(yī)生不能獲得準(zhǔn)確病史，未全面地進(jìn)行體格檢查也是漏診的常見原因，主要發(fā)生在患者有意識狀態(tài)改變或有其他嚴(yán)重?fù)p傷，患者處于昏迷狀態(tài)、兒童、傷后逆行性遺忘、或醉酒狀態(tài)。本組14例患者在最初的診斷中無法實施全面的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。
3.1.3 檢查手段不完善和對圖片的錯誤解釋 本組21例缺少完全的X線片，其中14例在最初的診斷中僅拍攝了頸椎的側(cè)位片或正位片，7例未作頸椎X線攝片檢查，12例上位頸椎損傷者在早期診斷時未作張口位攝片檢查。
3.1.4 體檢不仔細(xì) 本組9例患者頭面部皮膚有擦傷，1例有頸部皮膚擦傷，無或有雙上肢麻木等，未引起首診醫(yī)生重視，入科后由專科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。另有6例患者有頭頸部外傷史，無或有上頸部疼痛、頸部僵硬、活動受限，頸椎X線片未見異常，癥狀出現(xiàn)或加重后經(jīng)CT或MRI檢查確診。
3.1.5 經(jīng)驗不足 與文獻(xiàn)報道一致［1］，經(jīng)驗不足也是發(fā)生漏診和延遲診斷的重要原因。本組36例中有26例發(fā)生在5年內(nèi)工作經(jīng)歷的醫(yī)生中，7例發(fā)生在5～10年工作經(jīng)驗的醫(yī)生中，3例發(fā)生在10年以上工作經(jīng)驗經(jīng)歷的醫(yī)生中；28例為急診科或其他臨床科室醫(yī)生漏診，8例為骨科低年資醫(yī)生漏診。
3.2 如何避免漏診
3.2.1 詳細(xì)詢問病史和體檢 對無脊髓損傷表現(xiàn)者,首診醫(yī)生往往重視不足,易忽視對頸部的檢查。因此,對無脊髓損傷癥狀和體征的嚴(yán)重?fù)p傷,首診醫(yī)生應(yīng)對此類患者高度重視。特別是應(yīng)詳細(xì)了解患者的受傷機制。外傷后出現(xiàn)頸枕部疼痛及活動受限時,應(yīng)考慮到頸椎損傷的可能,要常規(guī)行X線檢查，包括正側(cè)位片和張口位片。
3.2.2 傷情復(fù)雜的患者，應(yīng)在生命體征穩(wěn)定后排除頸椎損傷 對有多發(fā)傷且不能準(zhǔn)確提供病史者，若高度懷疑有頸椎損傷應(yīng)予頸部外固定，避免頸椎損傷進(jìn)一步加重。對于嚴(yán)重?fù)p傷和神志改變的患者，由于神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查通常不可靠而存在進(jìn)一步診斷的困難，可以采用頸圍保護(hù)頸椎，直到患者清醒或意識恢復(fù)并經(jīng)過仔細(xì)的檢查排除頸椎損傷。
3.2.3 完善影像學(xué)檢查 對疑有頸椎損傷而沒有意識障礙的患者應(yīng)盡早予以頸部有效制動,同時行頸椎正側(cè)位及張口位X線檢查,張口困難或X線片檢查顯示不完全時，應(yīng)行寰樞椎CT檢查；對于有意識障礙的嚴(yán)重?fù)p傷患者，進(jìn)行頭部CT檢查的同時可以常規(guī)進(jìn)行頸椎掃描［2］。與前2種影像學(xué)檢查相比，MRI對頸椎檢查具有明顯優(yōu)勢［3］。
3.2.5 完善檢診制度
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