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腎移植術后肺部感染臨床特點
［關鍵詞］ 腎移植；感染；肺
不斷發展完善的腎移植術已成為晚期腎臟疾病的重要治療手段，而腎移植后的感染成為術后最常見的并發癥和主要死亡原因之一［1］。隨著近年來新型免疫抑制劑的出現，免疫抑制劑方案使用不斷進步，感染的發生率得到明顯的控制，但肺部感染仍是腎移植術后各種感染中發生率最高、感染程度最重、死亡率最高的。由于腎移植受者的特殊免疫抑制狀態，使得肺部感染的診斷及治療存在一定困難，現具體分析如下。
1 感染發生的時間
國內有報道，腎移植術后3個月內肺部感染發生例數占所有感染例數的57.8%，后6個月內可達到95.6%，而感染死亡者多在術后1年內，死亡率可達6.7%［2］。術后早期大劑量使用免疫抑制劑，使免疫力大幅度降低，感染機會增多［3］，同時感染病原體種類繁多，臨床表現無特異性，治療上存在困難，導致死亡率高。
2 病原體的種類及特點
病原體種類主要可分如下幾大類：（1）細菌。患者術后1個月內或6個月后的感染多為一般常見社區獲得性感染，常見細菌如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、綠膿桿菌等。而術后2～6個月間檢出多為頑固、罕見菌，如李斯特菌、軍團菌等。（2）病毒。主要為巨細胞病毒。（3）真菌。多為曲霉菌、熱帶念珠菌、白色念珠菌等。（4）寄生蟲。如卡氏肺孢子蟲。（5）結核菌。如抗酸桿菌、非抗酸桿菌分枝桿菌。后四類多于術后2個月后檢出。國內部分臨床病例探討發現：細菌、巨細胞病毒、真菌、結核感染在肺部感染中所占比例分別為66.67%、44.44%、11.11%、5.56%，其中混合感染24.07%［4］。與國內報道移植術后肺部感染以細菌為主要病原體相符合［5］。國外文獻報道，肺部感染以巨細胞病毒為主要致病菌，二重感染及混合感染占有相當比例［6］。不難看出，感染病原體種類多，少見病原體多，增加治療難度。
3 肺部感染臨床特征
腎移植患者出現肺部感染，同時存在特殊免疫抑制狀態，其臨床病情復雜，早期癥狀多不典型。發熱為所有肺部感染的最主要癥狀，其特點為體溫高于38.5℃多見，發熱之前常常伴有畏寒，大多在下午及夜間發熱顯著，清晨體溫降至正常［7］，易與急性排斥反應相混淆，容易被忽視。而發病早期多無明顯的呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰，進展后出現呼吸道癥狀，同時伴有低氧血癥，如胸悶、氣急、呼吸頻率增快，甚至發展至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），往往此時病情已危重。影像學X線胸片及雙肺ＣＴ早期無特殊性改變，進展后為間質性改變，以局灶性片狀浸潤、斑片狀陰影多見，最后可發展為肺實變，且與臨床表現不同步，多晚于臨床［8］。實驗室血常規檢查多為白細胞正常或下降，難以辨別感染病原體類別。血氣分析能較早反映患者的感染情況。
4 病原體的診斷方法
腎移植術后肺部感染診斷及治療中，病原體的診斷至關重要，但在感染早期多難以做到，成為臨床正確使用藥物治療的障礙［9］。明確病原體，需多次行痰細菌、真菌培養及藥敏試驗，快速多次送檢痰涂片找抗酸桿菌，建立有人工氣道的患者每周至少經氣管導管吸取深部痰液1次檢查，高熱病例體溫