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夏桑菊膠囊總黃酮的測(cè)定
【論文關(guān)鍵詞】肝源性;潰瘍;診治;進(jìn)展
【論文摘要】慢性肝病患者,特別是肝硬化伴門(mén)靜脈高壓患者,發(fā)生胃或十二指腸潰瘍稱(chēng)為肝源性潰瘍(hepatogenic ulcer,HU)。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),本文就國(guó)內(nèi)近期相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)之進(jìn)行綜述。
1發(fā)病機(jī)制
1.1HU與肝功能不全的關(guān)系肝硬化時(shí)因肝功能不全導(dǎo)致血中胃泌素、組胺、5-羥色胺等刺激胃酸分泌物質(zhì)的滅活水平下降,血中這些物質(zhì)的濃度升高,刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸,使其處于高胃酸分泌狀態(tài),大量氫離子反流彌散入受損的黏膜層及黏膜下層,加重黏膜損傷,產(chǎn)生潰瘍。對(duì)肝硬化患者按其肝功能Child-pugh評(píng)級(jí)進(jìn)行分組,然后再檢測(cè)各組患者中HU的發(fā)生率,多數(shù)作者報(bào)道肝功能損害程度較嚴(yán)重的Child-pugh分級(jí)B級(jí)組、Child-pugh分級(jí)C級(jí)組,發(fā)生HU明顯高于的Child-pugh分級(jí)A級(jí)組。如彭再全等[1]對(duì)88例HU患者,研究HU與肝功能損害程度的關(guān)系,他們發(fā)現(xiàn)肝功能損害程度B、C級(jí)分組,發(fā)生HU明顯高于A級(jí)組,作者認(rèn)為HU的發(fā)生與肝功能損害程度成正比。鄭敏等[2]在256例消化潰瘍患者中,確診HU患者48例,HU發(fā)生率在Child-Pugh分級(jí)中的A、C級(jí),A、B級(jí)間。陳德寧[3]對(duì)194例消化潰瘍病人行胃鏡檢查,確診其中41例為HU,HU與肝功能分級(jí)的關(guān)系:A級(jí)4例(9.8%),B級(jí)17例(41.4%),C級(jí)20例(48.8%),作者觀察到,HU在肝功能Child-pugh分級(jí)C、B兩級(jí)中發(fā)生率高。
1.2HU與Hp的關(guān)系一般認(rèn)為,有否Hp感染與消化性潰瘍的發(fā)生呈正相關(guān)。在慢性肝病時(shí),機(jī)體的防御能力低下,Hp迅速增殖,除直接侵襲黏膜破壞黏膜屏障外,還具有很強(qiáng)的尿素酶活性,可把尿素分解為氨與二氧化碳,氨與二氧化碳從黏膜上皮細(xì)胞間隙漏出,使胃內(nèi)氨濃度顯著增高,造成氫離子逆擴(kuò)散入胃黏膜,引起胃黏膜充血、水腫、糜爛、出血及壞死;另外,胃黏膜內(nèi)過(guò)多的氫離子還可引起黏膜組胺和5-羥色胺等血管活性物質(zhì)的釋放,加重黏膜缺血、增加胃酸及胃蛋白酶分泌,進(jìn)一步損傷胃黏膜,加促潰瘍形成。目前認(rèn)為門(mén)靜脈高壓是產(chǎn)生HU的必備條件,Hp感染率的高低與肝硬化食管靜脈曲張或合并門(mén)靜脈高壓性胃病的程度無(wú)關(guān),因此,Hp感染是否與HU有關(guān),目前尚無(wú)定論。但是,HU患者中,如Hp為陽(yáng)性,要注意:①HU患者表現(xiàn)為十二指腸潰瘍?yōu)橹髡?其Hp感染率明顯高于表現(xiàn)為胃潰瘍者。因此,如HU患者表現(xiàn)為十二指腸潰瘍?yōu)橹鲿r(shí),或許需要增強(qiáng)抗Hp感染的治療;②根據(jù)蘇華等[4]的報(bào)告,Hp陽(yáng)性消化性潰瘍出血率(20.6%)高于Hp陰性消化性潰瘍出血率(8.3%,P<0.05)。因此,Hp陽(yáng)性的HU患者,要高度警惕有無(wú)上消化道出血的發(fā)生。
2HU特點(diǎn)
HU臨床表現(xiàn)與非HU消化潰瘍比較有如下特點(diǎn):有慢性肝病病史、年齡偏大、癥狀不典型易誤診、出血率高、難治愈。大部分HU病人均癥狀不典型,缺乏PUD相應(yīng)的節(jié)律性上腹痛、上腹燒灼感等典型表現(xiàn)。臨床上常以上消化道出血為首發(fā)癥狀,出血方式以黑便為主,與食管靜脈曲張出血較難鑒別,早期胃鏡檢查是鑒別兩者出血的最可靠方法。蘇炳合等[5]36例肝硬化門(mén)脈高壓性患者,在其發(fā)生嘔血和(或)黑便后24～28h行胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)該組患者中,出現(xiàn)食管靜脈曲張輕度5例,中度12例,重度21例;PH G輕度15例,重度5例;H U多發(fā)12例,單發(fā)6例;出血方式:單純黑便23例,嘔血+黑便10例,單純嘔血5例。作者認(rèn)為肝硬化門(mén)脈高壓性胃病及HU在肝硬化并發(fā)上消化道出血病因占有重要地位。周立君等[6]分析35例HU的臨床特點(diǎn),觀察到HU與其它類(lèi)型的消化潰瘍比較,有著不同的臨床特點(diǎn),在診療方面應(yīng)予以注意:發(fā)病年齡較一般潰瘍約晚10歲;起病緩慢,癥狀不典型,病程長(zhǎng),誤診率高;出血率達(dá)47%,明顯高于其他潰瘍;伴發(fā)糜爛性胃炎者高達(dá)54%;難以治愈。
3HU胃鏡表現(xiàn)
HU的發(fā)生率高,癥狀不典型,常以上消化道出血為首發(fā)癥狀,與食管靜脈曲張出血較難鑒別,早期胃鏡檢查是鑒別兩者出血的最可靠方法。HU者纖維胃鏡下潰瘍主要表現(xiàn)為胃潰瘍、十二指腸潰瘍或胃和十二指腸的復(fù)雜性潰瘍,多數(shù)表現(xiàn)為胃潰瘍,而多發(fā)性、復(fù)合型潰瘍也較為多見(jiàn);HU者胃鏡下多見(jiàn)消化臟器壁的中度或重度靜脈曲張,潰瘍與靜脈曲張程度呈正相關(guān),這可能與HU繼發(fā)于門(mén)靜脈高壓的機(jī)理有關(guān)。正確及時(shí)治療HU,可降低肝硬化出血的死亡率。林偉國(guó)等對(duì)294例肝硬化患者進(jìn)行了胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)HU者51例,檢出率為17.34%;發(fā)現(xiàn)胃多發(fā)性潰瘍5例,十二指腸多發(fā)性潰瘍3例;潰瘍直徑0.3～2.0cm,以直徑<1.0mm的潰瘍多見(jiàn),潰瘍表面覆蓋有白苔、周?chē)溲[、潰瘍表面有滲血或血痂附著并發(fā)出血者14例。HU均伴有食管靜脈曲張,靜脈曲張輕度在中度、重度間,差異有顯著性(P<0.05)。
4治療
4.1內(nèi)科物治療HU的發(fā)病機(jī)理之一為慢性肝病并門(mén)靜脈高壓所致,除外科手術(shù)外,目前仍沒(méi)有可靠的方法降低門(mén)靜脈壓,采取不同機(jī)制的藥物聯(lián)合治療是臨床研究HU的新方向。因此,按治療消化潰瘍用藥經(jīng)驗(yàn)治療HU可能療效較差,加用心得安等降低門(mén)靜脈高壓藥物或需要延長(zhǎng)療程方能起到較好效果。張秀梅等對(duì)150例肝硬化患者行胃鏡檢查,檢出30例HU患者。對(duì)HU患者分組治療并比較其療效,其中用雷貝拉唑(治療組)治療15例,與雷尼替丁(對(duì)照組)治療15例相比較,療程均為4周。療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效,其中雷貝拉唑(治療組)總有效率為93.3%,治療過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生,雷尼替丁(對(duì)照組)總有效率為60.0%,兩組療效比較差異有學(xué)意義。作者認(rèn)為雷貝拉唑治療HU療效滿意,無(wú)不良反應(yīng)。
4.2中結(jié)合治療麥力強(qiáng)等探討改進(jìn)錫類(lèi)散治療HU的療效。方法HU患者83例隨機(jī)分為兩組:治療組40例給予改進(jìn)錫類(lèi)散治療,對(duì)照組43例給予秦胃美加心得安治療;觀察兩組療效。結(jié)果治療組HU愈合率為60.0%,總有效率為75.0%;對(duì)照組HU愈合率為65.1%,總有效率為79.1%;兩組比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。潰瘍6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)發(fā)率治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論改進(jìn)錫類(lèi)散治療HU安全、有效,且復(fù)發(fā)率低。
4.3急診下纖維胃鏡止血治療王琴等對(duì)觀察31例HU出血患者(潰瘍組)和食管胃底靜脈曲張破裂出血患者(靜脈曲張組)的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下特征和治療情況。作者發(fā)現(xiàn)兩組患者性別、年齡、入院時(shí)血色素、肝功能分組無(wú)差異;潰瘍組臨床癥狀(上腹痛、反酸、噯氣)比靜脈曲張組明顯(P<0.01),但兩組出血方式和程度無(wú)差異(P>0.05);潰瘍組內(nèi)鏡下陽(yáng)性出血特征者26例(83.9%):主要為滲血(32.3%)、血凝塊或血痂附著(25.8%)和血管顯露(19.4%);急癥內(nèi)鏡檢查潰瘍出血陽(yáng)性檢出率(95.2%)高于非急癥內(nèi)鏡(60.0%),P<0.05;內(nèi)鏡治療主要采用:圈套、注射、電凝、鈦夾、噴灑生物膠等,同時(shí)對(duì)曲張靜脈行套扎治療,止血有效率96.1%。作者認(rèn)為,內(nèi)鏡檢查是HU出血確診的主要依據(jù);內(nèi)鏡止血治療迅速、確切可靠,可作為HU出血者止血治療的首選方法。
4.4HU外科治療內(nèi)科保守治療及急診胃鏡治療效果不佳的HU所致上消化道大出血,往往需要外科治療。可采取分流術(shù)、斷流術(shù)、分流聯(lián)合斷流手術(shù)、肝移植術(shù)等方式。
參考文獻(xiàn)
[1]彭再全,嚴(yán)龍菊,張?jiān)伷?肝源性潰瘍的相關(guān)因素探討[J].中外醫(yī)療,2008,27(21):67.
[2]鄭敏.肝源性潰瘍48例臨床分析[J].基層論壇,2008,12(14):404-405.
[3]陳德寧.肝源性潰瘍的臨床特點(diǎn)[J].中外醫(yī)療,2008,27(13).
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