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麻疹合并肝損害及肝功能檢測４０例臨床分析
[論文關鍵詞] 麻疹； 肝損害； 診斷
[論文摘要] 目的 了解麻疹并發肝損害及其并發癥的特點。方法 回顧性分析我科于2001年2月～2008年3月收治的40例麻疹并發肝損害患者的臨床資料。結果 采用ELISA法分別于出疹時、出疹后抽血檢測肝功能及各項肝炎病毒學指標。結論 傳染科醫生對于麻疹患者應注意重視肝功能的檢測，以便早期診斷和及早治療。
麻疹患者伴有不同程度肝臟損害，國內報道占20%～41.6%，多見于成人麻疹。國外曾報道65例成人麻疹中有52例肝功能異常（80%），其中有黃疸者5例（8%）。由于肝損害常無明顯癥狀，又往往缺乏及時的肝功檢測，臨床醫生對麻疹合并肝損害尚認識不足。本研究對我科2001年2月～2008年3月收治的40例麻疹患者合并肝損害的發生情況及相關因素以及發病機制和臨床特點作一臨床分析，并報道如下。
1 與方法
1.1 一般資料
我科于2001年2月～2008年3月共收治麻疹患者40例，其中男22例，女18例；年齡17～58歲，平均年齡36.8歲，年齡< 18歲16例（40.0％）；其中輕型麻疹12例，重型麻疹6例；18歲以上（以下簡稱成人組）共24例（60.0％），且成人組中輕型麻疹14例，重型麻疹10例。
1.2 診斷標準
麻疹診斷根據臨床癥狀、體征、流行病學資料及血清學檢查，參照《傳染病學》的相關標準[1]；②肝功能異常指標：丙氨酸轉氨酶（ALT）、門冬氨酸轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）至少有一項異常；③無應用血制品史及靜脈吸毒史，排除各型病毒性肝炎、物及其他疾病所致肝損害。
1.3 臨床表現
1.3.1 麻疹表現 患者發病時出現咳嗽、噴嚏、流涕、咽部充血等卡他癥狀。一般發病后4d出疹，出疹3d全身皮疹出全，出疹后4d手心、腳心出透，自耳后、發際、額、面、頸、軀干、四肢，最后達手掌與足部的紅色斑丘疹、有麻疹粘膜斑。褪疹后有麩糠樣脫屑。
1.3.2 肝損害表現 患者出現惡心、嘔吐14例，食欲下降、渾身乏力18例，腹脹15例，肝腫大6例。11例經腹部B超檢查，肝、膽、脾、胰等臟器未發現異常，1例經B超檢查示肝臟光點增粗。
1.4 檢查方法
采用ELISA法分別于出疹時、出疹后抽血檢測肝功能及各項肝炎病毒學指標。
2 結果
2.1 肝功能恢復情況
40例麻疹患者中輕型麻疹發生肝功能損害19例（79.1％）、重型發生肝損害16例（72.7％）。 24例患者的肝功能表現異常：ALT 68～588U/L，平均251.65U/L，AST 52～476.5U/L，平均196.8U/L；TBIL升高 4例（48.22μmoL）。各型肝炎病毒標志物檢測均陰性。40例肝功異常患者經甘草酸二胺注射液等常規保肝治療，32例于3周后肝功復常，其余8例患者肝功好轉，1個月后復查全部正常。
2.2 其他并發癥情況
40例麻疹患者中合并其他并發癥依次為病毒性結膜炎（12/40，30.0％）、急性胃腸炎（2/40，5.0％）、支氣管炎或/和肺炎（1/40，2.5％）和心肌損害（1/40，2.5％）。
3 討論
麻疹（Adult measles）在上中毒癥狀重，可出現各種并發癥，麻疹患者可并發支氣管炎、肺炎、喉炎、心功能不全和肝損害等多種合并癥。由于肝損害常無明顯癥狀，又往往缺乏及時的肝功檢測，臨床對麻疹病毒肝損害的認識不足，故本文對我科40例麻疹患者合并肝損害的發生情況及相關因素以及發病機制和臨床特點作一臨床分析。
3.1 麻疹并發肝損害的機制
麻疹并發肝損害的機制被認為與免疫因素或者病毒對肝細胞直接損害有關。麻疹病毒侵入人體后經過2次病毒血癥，病毒侵入各臟器的細胞內增殖，破壞細胞引起炎癥。有學者發現部分成人麻疹患者細胞免疫功能低下，CD4減少，CD8增加，CD4/CD8比值下降，故認為免疫功能低下可能是肝細胞損害的一個原因，把發病機制歸于免疫反應；因為肝細胞內未能找到病毒顆粒，說明麻疹病毒不直接侵犯肝細胞。但有國外學者在麻疹伴肝功能損害患者的肝臟組織檢查中，發現肝細胞有輕度壞死，通過RT-PCR法在肝細胞內檢測到麻疹病毒的RNA，因此認為麻疹病毒對肝細胞的損害是直接作用造成的。因此麻疹伴肝損害的機制可能既有免疫反應的因素，也有病毒對肝細胞直接損害的結果，其確切機制有待進一步探討和證實。Satoch等對麻疹肝損害患者進行肝組織活檢發現，肝細胞輕度壞死，RT-PCR方法在肝細胞內檢測到麻疹病毒RNA，從而推斷麻疹病毒的直接作用導致了肝細胞的受損[1-4]。
有報道，麻疹患者肝損害的發生率在22.5％[2]，本研究通過對除外酗酒史、肝臟病史的40例麻疹患者進行血生化檢測發現：約1/3的患者出現ALT和（或）AST的輕、中度異常，其中ALT升高最常見（33.1%）、AST升高次之（23.6%）。TBIL升高 4例（48.22μmoL），直接膽紅素占總膽紅素的30％～46％，屬于肝細胞性黃疸，提示本組麻疹患者的膽紅素異常系肝細胞損傷引起。
3.2 麻疹并發肝臟損害的可能原因
①麻疹病毒侵入機體后形成免疫復合物沉積于組織中，使患者的細胞免疫功能嚴重紊亂。②直接侵入的麻疹病毒應在其內大量繁殖，引起肝細胞嚴重的變性、壞死[2]。
3.3 成人麻疹并發肝損害臨床特點
（1）麻疹合并肝損害比較常見，但癥狀較輕微，多以轉氨酶升高為主。（2）麻疹并發肝損害應作為麻疹患者臨床的一個特征性表現，而非其并發癥。是否發生肝功能損害與麻疹的輕重并無明顯關系。（3）肝功能損害隨麻疹皮疹的消退而逐漸好轉，無慢性化趨勢。（4）麻疹并發肝損害的治療以護肝、降酶治療為主。（5）易與物性肝損害及病毒性肝炎相混淆，其鑒別要點應從流行病學史及病毒標志檢查著手[4，5]。
總之，一方面麻疹患者合并肝損害主要表現為轉氨酶的輕、中度升高，部分病例伴有肝細胞性黃疸，另一方面成人麻疹并發肝功能損害臨床上較常見，肝功能檢測應該列為麻疹的常規檢測項目，因此廣大傳染科的臨床醫生應注意對于麻疹患者更應重視肝功能的檢測，以便早期診斷及早治療。
[參考文獻]
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