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成人共同性斜視手術(shù)治療的美容療效分析
斜視是指兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，屬眼外肌疾病。可分為共同性斜視和麻痹性斜視兩大類。前者以眼位偏向顳側(cè)，眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)復(fù)視為主要臨床特征;麻痹性斜視則有眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視，并伴眩暈、惡心、步態(tài)不穩(wěn)等全身癥狀。
摘要：目的：觀察成人共同性斜視矯正術(shù)后眼位、視功能的恢復(fù)情況。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年10月-2015年4月經(jīng)手術(shù)矯正的78例年齡≥18歲的共同性斜視患者，年齡18～54歲，平均27.5歲，行顯微鏡下水平斜視矯正手術(shù)治療。術(shù)后早期進(jìn)行視功能訓(xùn)練，隨訪6～12個(gè)月，觀察眼位、視功能恢復(fù)情況。結(jié)果：所有患者眼位矯正滿意，正位59例，占85.94%;欠矯18例，外觀滿意未再行二次手術(shù);過(guò)矯1例，術(shù)后配戴壓貼三棱鏡，眼位矯正滿意。術(shù)后經(jīng)視功能訓(xùn)練，有47例患者視功能有不同程度恢復(fù)，占60.26%。結(jié)論：成人共同性斜視行斜視矯正術(shù)治療后，眼位矯正，美容效果滿意，有助于重塑患者的自信心和改善生存質(zhì)量，部分患者通過(guò)訓(xùn)練還會(huì)有一定程度的視功能恢復(fù)。
關(guān)鍵詞：成人共同性斜視;視功能;矯正;訓(xùn)練;眼位
斜視是眼科常見(jiàn)的疾病之一，成人斜視患者因影響外觀容貌，自我評(píng)價(jià)和定位、人際交往能力、職業(yè)發(fā)展等帶來(lái)負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。斜視在成人中發(fā)病率約為5%[2]，成人斜視多因兒童時(shí)期未重視，任其發(fā)展，失去早期治療的機(jī)會(huì)，影響外觀容貌，甚至危及身心健康發(fā)展。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，越來(lái)越多的成人斜視患者追求容貌美觀而要求手術(shù)治療，現(xiàn)將近2年因共同性斜視來(lái)我院行斜視矯正手術(shù)治療的成人患者(≥18周歲)78例，做以下分析報(bào)道。
一、資料和方法
1.1 臨床資料
本組78例，男42例，女36例，年齡18～54歲，平均(27.5±9.11)歲;病史12～50年不等;共同性內(nèi)斜視26例，共同性外斜視52例(其中間歇性外斜視13例，恒定性外斜視39例);斜視角<50△者25例，≥50△者53例;同時(shí)合并屈光不正43例、弱視26例、分離性垂直斜視37例、斜肌麻痹16例，斜肌亢進(jìn)者32例，伴有“A”、“V”征者4例，眼球震顫者1例;術(shù)前檢查所有患者均無(wú)遠(yuǎn)近立體視功能。伴有垂直斜視者經(jīng)術(shù)前檢查垂直斜視度均<10△，斜肌麻痹者無(wú)明顯代償頭位，未行斜肌手術(shù)，僅行水平斜視矯正術(shù)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前檢查：術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，檢查視力(屈光不正者查矯正視力)，裂隙燈，眼底鏡，眼球運(yùn)動(dòng)，眼外肌功能，三棱鏡，同視機(jī)檢查三級(jí)立體視功能，近立體視(顏少明Titmus立體圖檢查立體視銳度，>800″視為無(wú)立體視)，眼位檢查：角膜映光法、三棱鏡加遮蓋法分別檢查33cm和6m的斜視角，根據(jù)三棱鏡的斜視角度數(shù)設(shè)計(jì)手術(shù)量。
1.2.2 手術(shù)方法：所有患者術(shù)前常規(guī)左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼4次/d，滴用3d。手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，愛(ài)爾卡因表麻，2%利多卡因球結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉，使用德國(guó) ZEISS-S88眼科顯微鏡手術(shù)，放大4～5倍，術(shù)中隨時(shí)調(diào)整放大倍數(shù)，18～40歲患者選擇改良Parks切口，穹窿部做球結(jié)膜切口，剪開(kāi)Tenons囊，直達(dá)鞏膜，勾住并充分暴露直肌，分離肌間膜與前Tenons囊、肌間膜與后Tenons囊及節(jié)制韌帶。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)量行肌肉縮短和/或后徙術(shù)，6-0可吸收縫線做雙套環(huán)式縫扎肌肉并固定于淺層鞏膜，打活結(jié)坐起觀察眼位情況，調(diào)至眼位正位時(shí)結(jié)扎縫線。術(shù)畢整復(fù)對(duì)合結(jié)膜切口，如術(shù)中操作致切口過(guò)大或?qū)ξ磺芳眩?-0可吸收縫線連續(xù)縫合，結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏。對(duì)于40歲以上的患者，考慮球結(jié)膜易撕裂，行肌止端跨肌肉球結(jié)膜切口[3]。
1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后術(shù)眼常規(guī)換藥。術(shù)后用藥：左氧氟沙星、雙氯芬酸鈉滴眼液4次/d，睡前結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏。術(shù)后前5d每天觀察患者的眼位、切口愈合情況及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6周～6個(gè)月。術(shù)后早期同視機(jī)進(jìn)行視功能訓(xùn)練，觀察眼位、立體視功能。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)：參照斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，治愈：眼位基本正位(斜視角度<±10△);好轉(zhuǎn)：斜視角度在±10△～±20△;未愈：斜視角度>±20△ 。
二、結(jié)果
術(shù)后眼位情況：治愈：59例(75.64%)在第一眼位獲得理想眼位，如圖1、圖2所示，矯正后斜視度<±10△;好轉(zhuǎn)：19例(24.36%)欠矯或過(guò)矯，矯正后斜視度在±10△～±20△。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)眼部并發(fā)癥。于術(shù)后6個(gè)月檢查發(fā)現(xiàn)有47例患者視功能有不同程度恢復(fù)，占60.26%。典型病例如圖1、2。
三、討論
斜視是影響外觀容貌的疾病，使患者在日常生活和學(xué)習(xí)中受到他人的嘲笑，求職、工作、戀愛(ài)等多方面受到影響，造成患者自卑心理，因此，斜視患者會(huì)要求通過(guò)手術(shù)來(lái)改善眼部外觀。本組病例我們對(duì)78例成人共同性斜視患者施行斜視矯正術(shù)，術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，部分成人斜視患者伴有肌肉變薄、纖維化，而另有部分患者肌肉續(xù)發(fā)性增粗變大、肌肉攣縮、彈性差，對(duì)手術(shù)效果及視功能的恢復(fù)存在較大影響，此外，年齡較大的成年人因球結(jié)膜脆性大、韌性差，手術(shù)易導(dǎo)致球結(jié)膜撕裂，影響術(shù)后切口的愈合，因此我們選擇顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)，并選用肌止端跨肌肉球結(jié)膜切口，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥、瘢痕[5]，術(shù)后取得了滿意效果。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪，78例患者中有59例患者在第一眼位獲得理想眼位，矯正后斜視角度<±10△，達(dá)到了預(yù)期的美容效果(附圖1、2)，另有19例患者雖未達(dá)到臨床治愈，因成年人共同性斜視以大角度為主，術(shù)后患者自覺(jué)較術(shù)前明顯改善，外觀滿意，未要求再次行手術(shù)治療，均達(dá)到醫(yī)患雙方最佳美容效果的共同需求。
斜視手術(shù)以美容為目的，尤其是成年人，多融合無(wú)力，表現(xiàn)為進(jìn)展型斜視，可合并弱視、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)等，以往人們認(rèn)為一旦錯(cuò)過(guò)視覺(jué)發(fā)育期(雙眼視覺(jué)的成熟期在8歲完成[6])，術(shù)后視功能很難恢復(fù)，因此成人斜視手術(shù)僅能發(fā)揮矯正眼位美容的作用。近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)[7]，斜視患者行矯正治療術(shù)后，雙眼視軸保持平衡，雙眼視覺(jué)有可能恢復(fù)，我們的研究結(jié)果也得出相同的結(jié)論，本組78例患者術(shù)后經(jīng)視功能訓(xùn)練，有47例患者視功能有不同程度恢復(fù)，占60.26%，筆者的研究結(jié)果與而斜視患者能否恢復(fù)雙眼單視功能受多種因素影響，發(fā)病時(shí)間及手術(shù)時(shí)間是兩大最主要原因。成人共同性斜視發(fā)病早晚不一，對(duì)視覺(jué)損害亦不同，斜視持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)視覺(jué)損害越重，異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)固定，雙眼視功能恢復(fù)較難。其中多為30歲以下發(fā)病時(shí)間不超過(guò)10年的間歇性外斜視患者，結(jié)果顯示，發(fā)病年齡越晚，手術(shù)時(shí)間越早，尚未形成固定的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，雙眼單視功能恢復(fù)和重建的可能性就越大，反之影響雙眼單視功能的建立。雖然成人斜視患者已錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，但術(shù)后進(jìn)行一定的視功能訓(xùn)練，仍有可能恢復(fù)雙眼單視功能，因此，對(duì)于錯(cuò)過(guò)雙眼視覺(jué)發(fā)育敏感期的成人共同性斜視手術(shù)，也不應(yīng)忽視重建患者的雙眼視功能。
斜視影響外觀容貌，影響駕駛，閱讀，甚至走路，部分患者出現(xiàn)復(fù)視，影響日常生活，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致功能性失明，因其顯著的眼外觀特征和異常雙眼視功能，對(duì)患者的身心健康乃至生存質(zhì)量產(chǎn)生諸多負(fù)面的影響，其中包括社會(huì)心理健康狀況、視功能水平、自我評(píng)價(jià)和定位、人際交往能力、工作獲得和職業(yè)發(fā)展等[8-9]，更重要的是容易發(fā)生心理疾病，因此，斜視的治療尤為重要。斜視矯正手術(shù)是治療斜視最常用而有效的手段。以往人們認(rèn)為，一旦錯(cuò)過(guò)視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期，行斜視手術(shù)只能帶來(lái)外觀上的美容效果，因此對(duì)成年人而言，斜視手術(shù)僅僅是美容手術(shù)。但近年來(lái)的大量研究發(fā)現(xiàn)，成人共同性斜視矯正手術(shù)，在眼位得到矯正達(dá)到外觀美容效果的同時(shí)，也能一定程度的重建雙眼視覺(jué)功能，因此，越來(lái)越多的成年人要求行斜視手術(shù)。并且有研究[10-11]，即使部分成人斜視手術(shù)只能改善外觀，即傳統(tǒng)意義上的“美容手術(shù)”，而無(wú)法重建和恢復(fù)其雙眼視功能，但斜視手術(shù)有助于重塑患者的自信心和提高其生存質(zhì)量。因此，臨床上對(duì)于成人斜視患者的治療，通過(guò)準(zhǔn)確檢查病情，根據(jù)每個(gè)患者的自身特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)性化治療方案，合理手術(shù)治療，達(dá)到滿意的外觀美容效果，并重視患者因外觀異常導(dǎo)致的精神心理狀況，適時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，使患者在軀體疾病得到治療的同時(shí)，得到更全面的治療，重拾自信，成為樂(lè)觀、陽(yáng)光的人，達(dá)到更深意義上的美容效果，提高斜視患者的生活質(zhì)量，提高滿意度。
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