基層醫院急性ST 段抬高心梗處理策略分析
作者：吳建華 張春武 吳殿義 高春紅 王玉 楊萍 尹月萍【摘要】目的：探討ST段抬高急性心肌梗塞(STAMI)首診基層醫院后可行性的分層處理策略。方法：根據患者情況選用治療辦法三種：有溶栓適應癥者行靜脈溶栓治療，溶栓后如有PCI意愿轉運行經皮冠脈介入治療(PCI)，不同意溶栓及PCI者藥物保守治療。結果：溶栓組大大提高生存率，尤其3小時內溶栓者再通率達90%，溶栓后轉運PCI組進一步降低了死亡率，明顯改善預后，藥物保守治療效果欠佳。結論：正確的抉擇能降低病死率，改善預后。心肌再灌注治療是急性ST段抬高心梗死首選治療辦法,溶栓后盡可能轉運至有PCI條件的醫院對患者有益。
【關鍵詞】ST段抬高急性心肌梗塞 溶栓 PCI
急性心肌梗死(AMI)是指因持續而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床上常表現為胸部持續性疼痛，急性循環功能障礙以及反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性心電圖演變。目前其治療方法主要是溶栓和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，而對無條件開展PCI的基層醫院或無條件進行PCI的患者，溶栓治療顯得尤其重要，而溶栓后是否盡早轉運也影響預后。現將2009年3月至2011年8月我院收治的AMI患者中溶栓治療、溶栓后轉運PCI、藥物保守治療與預后的關系進行分析比較，旨在強調對于無條件進行PCI的患者進行早期溶栓治療及溶栓后盡早轉運至有條件PCI醫院的重要性。
1 資料與方法
1．1 一般資料 2 0 0 9年3月至2 0 1 1年8 月我院共收治STAMI患者116例。其中有102例進行溶栓治療，3h以內者54例，3～6h者38例，6～12h者8例，12～18h者2例。溶栓治療的102例中，男69例，女33例，年齡31～79歲。梗死部位：前壁、前間壁62例，下壁、右室29例，高側壁2例，下基底部9例。溶栓后轉運PCI者48例，未轉運54例，藥物保守治療14例。
1．2 溶栓治療的適應證和禁忌證參見文獻[1]。
1．3 治療方法
1．3．1 所有患者均予以急性心肌梗死常規治療措施：心電監護、吸氧、鎮痛、抗血小板、抗凝、調脂、擴冠、營養心肌、維持離子平衡、通便，根據情況選用ACEI或ARB及β-B等支持對癥處理。
1．3．2 溶栓的方法：86例患者使用阿替普酶，16例使用瑞替普酶，均按藥品說明書使用，溶栓后續用肝素鈉靜點24-48小時后改用低分子肝素鈣用至5天。
1．3．3 轉診患者于溶栓2小時評估后由醫務人員護送轉入上級醫院。
1．4 觀察指標 ①溶栓患者再通情況及并發癥發生情況；②所有患者30d內死亡率。
2 結果
溶栓患者，根據中華心血管病雜志AMI溶栓再通間接判斷指標評估，再通78例，再通率76.45%，其中3h內溶栓再通49例，再通率90.7%，出血性卒中1例，缺血性卒中1例，溶栓未通24例，死亡2例，死亡率2.56%。溶栓后轉運48人，途中死亡1人，死亡率，2.08%。未轉運者54例，死亡4例，死亡率7.4%。而未進行溶栓及PCI的藥物保守治療病人14例中死亡4例，死亡率28.5%。 3 結論
急性心肌梗死再灌注治療應爭分奪秒，早期、充分、持續開通梗死相關動脈是首要目標。選擇正確再灌注策略，可縮短再灌注時間，挽救瀕死心肌，改善患者預后，降低死亡率。在農村，溶栓后即刻轉運至PCI中心行PCI治療優于溶栓后保守治療（包括補救PCI）[2]。溶栓后盡可能轉運至有PCI條件的醫院對患者有益。
4 討論
急性ST段抬高心梗溶栓治療能夠有效地開通急性心肌梗死患者的梗死相關動脈，能夠達到減少心肌壞死面積，降低患者的死亡率，AMI患者胸痛的原因是因仍有存活的心肌，而已受損傷的心肌仍持續缺血，因此，抗缺血治療可挽救部分受損傷但尚無壞死的心肌。AMI溶栓治療具有時間依賴性，即發病距溶栓開始時間越短，梗死相關血管越易再通，使更多的心肌受到保護，心功能也可獲得改善[3]。因此，對于一些基層醫院或無條件開展PCI治療的醫院，溶栓治療是其首要選擇。溶栓后將病人轉運至有PCI條件的醫院會進一步降低死亡率，改善預后，全量溶栓后早期行PCI治療優于溶栓后保守治療；溶栓后早期行PCI治療鞏固了療效，有助于減少缺血性并發癥的發生[2]。溶栓治療失敗者，應積極進行補救性PCI：補救性PCI對高危患者有益，但仍有風險;如果患者溶栓成功，且無禁忌證，建議進行血管造影：近期一些研究（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3）結果顯示，溶栓治療后24h內進行常規PCI獲益大于僅在溶栓失敗后行PCI的患者，同時風險并未增加。因此，對于PCI明顯延遲的患者，可以考慮在盡早溶栓治療后，3～24h內進行血管造影，根據血管造影的結果結合患者的臨床情況進一步決定后續的治療。低危患者（如癥狀緩解且ST段有所改善，局限于3個心電圖導聯的下壁梗死）不建議常規造影[4]。
總之，基層醫院醫生對STAMI要正確抉擇，這是減少病死率的關鍵。下列情況首選溶栓：（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉運條件的醫院；（3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續≤3h），而且直接PCI明顯延遲；（4）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續＞3h，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差（P CI相關的延誤）超過6 0min或就診-球囊擴張時間超過90min[4]。對于溶栓后的患者無論再通與否，建議常規轉院進行冠脈血管造影。
參考文獻
[1] 顏紅兵,朱小玲.美國ST段抬高心肌梗死治療指南:2004年修訂版[M].北京:中國環境科學出版社.49-51
[2] 張明,杜丹.急性ST段抬高心肌梗死溶栓后PCI——一個被重新認識的問題[M].胡大一，馬長生．心臟病學實踐第l版．北京：人民衛生出版社，2010：265-275
[3] 溫新華．333例老年急性心肌梗死住院患者院前搶救分析[J]．中國危重病急救醫學，2002，14
[4] 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(2009版)[J].中華內科雜志，2009，10
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