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中醫助理醫師考點：慢性腎小球腎炎
慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，具有腎功能惡化傾向和最終將發展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。由于本組疾病的病理類型及病期不同，主要臨床表現可各不相同。疾病表現呈多樣化。
慢性腎小球腎炎是原發于腎小球的一組疾病。臨床特點是病程長，呈緩慢進行性，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現 ，可有不同程度的腎功能減退。
一、病因和發病機制
絕大多數病因尚不確切，部分與溶血性鏈球菌、乙型病毒性肝炎病毒等感染有關。
二、臨床表現
早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、納差，部分患者無明顯癥狀。尿液檢查可有蛋白增加、不同程度的血尿，或兩者兼有。可出現高血壓、水腫，甚或有輕微氮質血癥。
三、實驗室及其他檢查
1.尿常規 慢性腎炎常有尿蛋白和/或血尿。
蛋白含量超過150mg/24h時稱為蛋白尿 。
離心后尿沉渣，如每一高倍視野如在3個以上而尿外觀無血色者，稱為鏡下血尿;如尿呈赭紅色或洗肉水樣 ，則為肉眼血尿。有時見顆粒管型。
2.尿蛋白圓盤電泳 慢性腎炎尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。
3.尿紅細胞相差顯微鏡和尿紅細胞平均體積(MCV)如尿常規見血尿則應進行這兩項檢查，如尿畸形紅細胞>80%，尿紅細胞MCV<75fl者，可能為腎性血尿，反之則可能為輸尿管、膀胱、尿道或前列腺等出血。
4.腎功能
腎功能常以血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)表示，但只有當患者的內生肌酐清除率(Ccr)<50ml/(min·1.73m2)時，此三項指標才升高。
正常人Ccr為80～120ml/(min·1.73m2)，或l09～140L/24h。
5.腎穿刺 如有條件且無禁忌證，或治療效果欠佳，且病情進展者宜做腎穿刺病理檢查。
6.腎臟超聲 慢性腎炎可為正常或為雙腎一致的病變，可有回聲增強、雙腎縮小等變化。
四、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
可無明顯癥狀，或有水腫、高血壓、腎功能減退的癥狀。尿檢可有輕重不等的蛋白尿。尿沉渣鏡檢可有紅細胞增多(腎性血尿)，或管型。腎功能正常或不同程度受損，且可持續多時。診斷疑難時，應做腎穿刺病理檢查。
(二)鑒別診斷
1.原發性高血壓繼發腎損害 腎穿刺病理檢查常有助鑒別。
2.慢性腎盂腎炎
靜脈腎盂造影和核素檢查(腎圖及腎掃描等)如發現有兩側腎臟損害不對稱者，則更有助于診斷。
3.其他繼發性腎炎
五、治療
主要目的是防止或延緩腎功能進行性惡化、改善緩解臨床癥狀及防治嚴重并發癥。應采用綜合性防治措施，對水腫、高血壓或腎功能不全患者應強調休息，避免劇烈運動并限制鈉鹽。
1.飲食
2.控制高血壓和保護腎功能
常用藥物：
(1)血管緊張索轉換酶抑制劑(ACEI)
(2)鈣拮抗劑
(3)β受體阻滯劑
(4)利尿劑 水鈉潴留明顯者加用利尿劑。常用氫氯噻嗪，或呋塞米。
3.抗凝和抗血小板聚集藥物
4.糖皮質激素和細胞毒藥物
5.其他積極防治 各種感染，禁用或慎用腎毒性藥物，積極糾正高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥。
題目
患者慢性腎炎后期，明顯水腫，高血壓，氮質血癥，飲食宜選用
A.高蛋白飲食
B.低糖飲食
C.低脂飲食
D.高納飲食
E.低蛋白，低納飲食
『正確答案』E
六、實驗室及其他檢查
1.肝功能試驗
2.免疫學檢查
3.腹水檢查 一般為淡黃色漏出液，如并發自發性腹膜炎，則透明度降低，比重增高，白細胞增多，中性粒細胞大于250×106/L，利凡他試驗陽性。
4.X線檢查 食管靜脈曲張時，食管吞鋇X線檢查顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損以及縱行黏膜皺襞增寬;胃底靜脈曲張時，吞鋇檢查可見菊花樣充盈缺損。
5.內鏡檢查
6.超聲檢查
7.放射性核素檢查
8.肝穿刺活檢 肝穿刺活檢是確診代償期肝硬化的唯一方法。若見有假小葉形成，可確診。
七、診斷與鑒別診斷
(一)診斷
早期肝硬化的診斷較為困難，對于病毒性肝炎、長期飲酒等患者，必須嚴密隨訪觀察，必要時做肝活檢以早期診斷。肝功能失代償期的肝硬化，有肝功能損害和門脈高壓的臨床表現，配合實驗室和其他檢查能確診。
(二)鑒別診斷
1.肝腫大 與慢性肝炎、原發性肝癌、脂肪肝或血吸蟲病等鑒別。
2.脾腫大 與慢性粒細胞白血病、特發性門脈高壓癥或瘧疾等鑒別。
3.上消化道出血 與消化性潰瘍、胃癌或糜爛性胃炎等鑒別。
4.腹水 與充血性心力衰竭、結核性腹膜炎、慢性腎小球腎炎或腹膜腫瘤等鑒別。
八、治療
(一)一般治療
病因治療積極治療病因，阻止繼續損害肝臟。
(二)藥物治療
1.保護肝細胞的藥物 用于轉氨酶及膽紅素升高的肝硬化患者。
(1)促進膽汁排泄及保護肝細胞如熊去氧膽酸、強力寧等。
(2)維生素類
2.抗肝纖維化藥物
(三)腹水治療
1.限制水、鈉的攝入
2.利尿
3.提高血漿膠體滲透壓
4.放腹水療法
題目
肝硬化內分泌失調引起的表現是
A.營養不良
B.出血
C.肝掌，蜘蛛痣
D.貧血
E.腹瀉
『正確答案』C
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