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中西醫(yī)結(jié)合助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：白血病的病機(jī)病理
【概述】白血病是白細(xì)胞系統(tǒng)原始細(xì)胞惡性增生性疾病，是小兒惡性腫瘤中發(fā)病率最高的疾病，分為急性和慢性兩大類，小兒絕大多數(shù)為急性白血病。急性白血病主要分為急性淋巴細(xì)胞白血病和急性非淋巴細(xì)胞白血病兩類。急性白血病在小兒各年齡階段均可發(fā)病，但以3～5歲最多見。本病屬中醫(yī)“血證”、“疤積”、“血虛”等范疇。
【病因病理】正氣不足，毒邪外襲，由表入里，傷及營陰，骨髓受損，生血不足而血虛。血熱妄行或氣不攝血?jiǎng)t可出血。正虛邪戀或陰傷血敗則壯熱不退。病久氣血兩虧，脈絡(luò)瘀阻，結(jié)于脅下則成疤塊。
【診斷要點(diǎn)】
1.以發(fā)熱、貧血和出血為最常見癥狀。發(fā)熱的熱型及高低不一致;貧血呈進(jìn)行性，進(jìn)展迅速;出血程度輕重不等，以皮膚粘膜出血較常見，如瘀斑、鼻衄、齒衄、消化道出血等。大多數(shù)患者有輕至中度肝脾腫大和輕度淋巴結(jié)腫大，常見于頸、腋、腹股溝等處。還可伴有骨與關(guān)節(jié)疼痛。
2.血象顯示白細(xì)胞總數(shù)增多，一般在30X109/L左右，一半以上白血病患兒出現(xiàn)增多。血紅蛋白降低，紅細(xì)胞減少，血小板減少。
3.骨髓象中白細(xì)胞分類中，原始及幼稚細(xì)胞增生，可高達(dá)90%以上，幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞明顯減少。
【辯證分型】
1.毒入營血癥狀：壯熱，鼻衄，齒衄，皮膚紫癜、瘀斑，或有大便出血，伴頭痛，煩躁神昏，舌紅少津，苔黃，脈弦數(shù)。
證候分析：素體虛虧，正氣不足，為毒邪侵襲，傷及營血，伏于骨髓，傷精動(dòng)血，故見壯熱不退，并有紫癜、鼻衄等出血癥狀。胃腸積熱，火盛氣逆，迫血妄行，故有大便出血。毒邪侵入營血，心肝受病，心主神明，邪犯心包，故見神昏煩躁。毒邪上擾于腦則頭痛。
舌紅少津，苔黃，脈弦數(shù)，均為毒人營血之象。
2.氣血兩虧癥狀：面色萎黃或?s白，神疲乏力，眩暈心悸，肢冷便溏，納呆氣短，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細(xì)數(shù)。
證候分析：骨髓受毒邪所侵，生血不足而血虛，故見面色萎黃或眈白，眩暈心悸，舌質(zhì)淡，脈細(xì)數(shù)。正氣不足，氣虛脾弱，故見神疲乏力，納呆便溏等。脾主四末，脾氣虛弱，陽氣失于敷布，故四肢發(fā)冷。
3.氣陰兩虛癥狀：面色灰暗，眩暈乏力，五心煩熱，腰膝酸軟，自汗盜汗，口腔潰瘍，舌質(zhì)淡紅，舌苔花剝，脈細(xì)數(shù)。
證候分析：正氣不足，陰液已損，故見面色灰暗，眩暈乏力，煩熱汗出，舌淡紅，苔花剝，脈細(xì)數(shù)等氣陰兩虛癥狀。陰虛于內(nèi)，水不制火，虛火上炎壩u導(dǎo)致口腔潰瘍。
4.痰瘀互結(jié)癥狀：低熱咽痛，疤瘕積聚，入夜盜汗，痰核增多，面色晦滯，形體消瘦，皮下紫癜，音質(zhì)紫暗，舌苔薄黃，脈弦滑數(shù)。
證候分析：病久氣血已虧，痰濁內(nèi)生，脈絡(luò)瘀阻，結(jié)于脅下測為疤瘕(肝脾腫大)。痰瘀互結(jié)，結(jié)于頸、腋、腹股溝測痰核(淋巴結(jié)腫大)增多，且質(zhì)地較硬。
血不循經(jīng)，溢于皮下，則發(fā)為紫癜。陰虛內(nèi)熱，虛火上炎，故低熱咽痛。舌紫暗，苔薄黃，脈弦滑數(shù)，均為痰瘀互結(jié)之象。
【分型治療】
1.毒入營血治則：清營涼血。
主方：清營湯加減。
加減：壯熱不退，加知母6克、生石膏30克;頭痛，加龍膽草10克、菊花10克;鼻衄，加藕節(jié)炭10克、茅根30克;皮膚紫癜，加赤芍10克、丹皮10克;
便血，加山梔10克、側(cè)柏炭10克;神昏，加神犀丹1粒(研吞)，或安宮牛黃丸1粒(研吞)。
主方分析：本方為清營涼血解毒的方劑。方中犀角(以水牛角代)、生地黃清熱涼血，銀花、連翹清熱解毒，黃連、竹葉心清心瀉火，丹參活血化瘀，玄參、麥冬養(yǎng)陰生津。
處方舉例：
水牛角30克(先煎)生地15克 丹皮10克生石膏30克 赤芍10克 玄參10克 紫草15克 龍膽草10克 黃連3克 連翹10克 白花蛇舌草30克 山慈姑10克
2.氣血兩虧治則：益氣養(yǎng)血。
主方：八珍湯加減。
加減：肢冷便溏，加熟附子6克(先煎)、炮姜炭10克;眩暈無力，加仙靈脾10克、龜版15克;心悸氣短，加五味子6克、麥冬10克。
主方分析：本方為補(bǔ)益氣血之要方。方由四君子湯合四物湯組成，四君子湯補(bǔ)氣，四物湯補(bǔ)血。
處方舉例：
黨參10克 白術(shù)10克 茯苓10克 當(dāng)歸10克 白芍10克 熟地10克 川芎10克 五味子6克 麥冬10克 仙靈脾10克 紅棗5枚 甘草6克
3.氣陰兩虛治則：益氣養(yǎng)陰。
主方：三才封髓丹加減。
加減：低熱盜汗，加黃柏10克、鱉甲15克;口內(nèi)潰瘍，加知母10克、玄參10克;舌苔花剝，加功勞葉10克、生地10克;腰膝酸軟，加杜仲10克、金狗脊10克。
主方分析：本方為益氣養(yǎng)陰，降火澀精之方。方中人參益氣，熟地、天冬、黃柏等滋陰降火，砂仁理氣，甘草調(diào)和諸藥。
處方舉例：
黨參10克 天門冬10克 生熟地各10克知母10克 黃柏10克 玄參10克 鱉甲15克五味子6克 枸杞子10克 女貞子10克 杜仲10克 甘草6克
4.痰瘀互結(jié)治則：活血化瘀散結(jié)。
主方：隔下逐瘀湯加減。
加減：肝脾腫大，加三棱10克、莪術(shù)10克;淋巴結(jié)腫大，加夏枯草15克、山慈姑10克;發(fā)熱，加銀花10克、連翹10克;盜汗低熱，加銀柴胡10克、碧桃干10克;舌質(zhì)紫暗，加丹參10克、參三七10克。
主方分析：本方為活血化瘀泄熱的方劑。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川書即桃紅四物湯少生地，具有活血化瘀的功效。香附、權(quán)殼、烏藥理氣止痛，丹皮清熱涼血，五靈脂散瘀止痛，延胡索理氣止痛，甘草調(diào)和諸藥。
處方舉例：
五靈脂10克 當(dāng)歸10克 桃仁10克 丹皮10克 赤芍10克 紅花10克 香附10克 延胡索10克 川芎10克 白花蛇舌草30克 半邊蓮15克 山慈姑10克
【中成藥】
1.雷公藤片 每日2～3次，每次2～3片口服。
2.人參鱉甲煎丸 每日2次，每次6～9克口服。用于明顯肝脾腫大者。
3.當(dāng)歸龍薈丸 每日2次，每日6～9克口服。
用于毒入營血。
4.夏枯草膏 每日3次，每次10～15毫升沖服。用于淋巴結(jié)腫大。
【簡便方】
1.土大黃15克，水煎服，每日1劑。
2.五靈脂、制香附各20克，黑白丑30克，每日1次，每次6克，水煎半茶杯口服。
3.龍葵30克，薏苡仁30克，黃藥子15克，烏梅15克，白花蛇舌草30克，生甘草5克，水煎服，每日1劑。
【注意事項(xiàng)】
1.減少病毒感染，避免化學(xué)因素、放射因素及可誘發(fā)導(dǎo)致白血病的藥物。
2.病人應(yīng)注意休息，給予富有營養(yǎng)飲食。避免任何感染。
3.及時(shí)治療，定期隨訪。
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