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房屋典當合同
隨著法治精神地不斷發(fā)揚，人們愈發(fā)重視合同，越來越多事情需要用到合同，合同是對雙方的保障又是一種約束。那么正式、規(guī)范的合同是什么樣的呢？下面是小編整理的房屋典當合同，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
房屋典當合同1
甲方(典權人)：
乙方(出典人)：
典權人_________(以下簡稱甲方)和出典人_________(以下簡稱乙方)雙方當事人簽訂金錢借貸典權設定契約書，內(nèi)容如下：
第一條貸主(甲方)以下列條件借給乙方_________________元，乙方如數(shù)收到。
第二條本件借款還債期訂于_________年_________月_________日。
第三條甲方不得請求本件借款的.利息。
第四條本件借款償還地以甲方當時所居地為主。
第五條乙方為擔保債務的履行，將其所有下列不動產(chǎn)辦理典權設定登記予甲方。
記：土地坐落：__________________________________________________
建物門牌：______________________________________________________
建筑構造：木造瓦磚兩層樓房一棟。
面積：地面層_________平方米;二層_________平方米。
以上不動產(chǎn)所附帶的圖墻、庭木、庭石等皆保持現(xiàn)狀。
第六條甲方可按原狀使用前條不動產(chǎn)，從而獲取利益，然需負擔前條不動產(chǎn)的管理費用及一切稅賦。
第七條本件不動產(chǎn)典權存續(xù)期限定于_________年________月________日。
本契約書正本兩份，經(jīng)簽名蓋章后各執(zhí)一份為憑。
注：不動產(chǎn)典權存續(xù)期限不超過三十年
典權人(簽字)：_______出典人(簽字)：_______
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________
房屋典當合同2
典當行(抵押權人): (以下簡稱甲方)
公司地址：
聯(lián)系電話：
當戶(借款人): (以下簡稱乙方)
住所：
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
根據(jù)《中華人民共和國擔保法》、《典當管理辦法》等有關國家法律、法規(guī)及其相關規(guī)定，甲方向乙方申請辦理典當貸款事宜，雙方在平等、自愿的基礎上，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同以茲共同遵守。
第一條典當金額及費用
一、甲方同意在辦理完房地產(chǎn)抵押合同登記及乙方交付該房地產(chǎn)給甲方后，給予乙方當金人民幣(大寫)_____________元整，￥元。
二、與本合同及本合同項下抵押房產(chǎn)有關的一切費用(包括但不限于律師費、評估費、抵押登記費、公證費等費用)，均由乙方支付或承擔。
第二條典當期限
一、典當期限自________年_____月______日至______年____月____日止。
二、當金支付日以當票所記載的實際發(fā)放日為準，若實際發(fā)放日遲于前款記載的發(fā)放日，則典當?shù)狡谌障鄳樠印?/p>
三、若甲方根據(jù)本合同第九條第二項約定的情形，提前收當，則視為典當已到期。
四、若甲方同意乙方辦理續(xù)當，典當期限到期日相應順延，以續(xù)當憑證上記載的到期日為準。
第三條典當利率及綜合費率
一、借款月利率： ‰，月綜合費率： ‰，合計：每月‰。
二、本合同所約定的利率和綜合費率不受本合同典當期限限制，乙方必須按時交納利息和綜合費用直至清償完所有債務為止。
三、經(jīng)甲方同意，乙方提前歸還借款的，按合同約定的利率和綜合費率及實際用款月度計算利息和綜合費用。
四、乙方按以下方式交納利息和綜合費用(1)。
1、綜合費用在當金支付前一次性支付;
2、利息按月支付，即每月日前支付上月利息;
五、當期在5日內(nèi)的，利息和綜合費用按5日計算;當期在10日內(nèi)的，利息和綜合費用按半個月計算;當期在10日以上的(包括10日)，利息和綜合費用按整月計算。如乙方未能履行此約定，甲方有權單方提前終止合同(含當票)并向乙方追索借款本金、利息、綜合費用及違約金。
六、超期交納利息、綜合費用或超期還款的，除正常交納利息和綜合費用外，每日按借款金額的加收違約金。
七、本合同項下包括但不限于借款本金、利息、綜合費用和可能發(fā)生的違約金、律師費等實現(xiàn)債權的費用對乙方提供的作抵押的房地產(chǎn)均具有優(yōu)先受償權。
第四條當物
抵押房地產(chǎn)類別：面積：有效證件：所有權證號碼：號。土地座落：。抵押部位：全部。
當物估價金額： 萬元整。
抵押期限： 個月(與當期相同)。
第五條擔保合同
編號為號的《抵押擔保合同》為當票和本合同的從屬合同，為本合同不可分割的一部分。
第六條贖當
一、乙方應按本合同約定到期日償還當金及利息。
二、在典當期限內(nèi)，經(jīng)甲方同意乙方可以提前贖當。若典當期限不滿5日的按5日計收利息。
三、乙方超過典當期限或續(xù)當期限贖當?shù)模瑸橛馄谮H當。若逾期贖當，乙方除需償還當金本息外，還應根據(jù)逾期天數(shù)，補交逾期的當金利息、綜合費用和違約金。
第七條續(xù)當
一、經(jīng)甲方同意，乙方可以續(xù)當。續(xù)當應在典當期滿前5日內(nèi)辦理。
二、乙方辦理續(xù)當時，必須先結清前期的利息和繳納本期續(xù)當?shù)木C合費用。
三、辦理續(xù)當時，甲方應與乙方簽訂續(xù)當憑證，在續(xù)當憑證上載明乙方名稱、續(xù)當金額、期限、利率及綜合費率等要素，并由雙方簽名蓋章，方為有效。該續(xù)當憑證作為當票和本合同的補充，當票和本合同繼續(xù)有效，但續(xù)當不得超過3次。
第八條絕當
一、典當期限或者續(xù)當期限屆滿后5日內(nèi)，乙方既不贖當也不續(xù)當?shù)模瑸榻^當。
二、根據(jù)《中華人民共和國擔保法》、《典當行管理辦法》和《城市房地產(chǎn)抵押管理辦法》等有關國家法律、法規(guī)規(guī)定，出現(xiàn)絕當時，甲方有權選擇下列方式行使權利：
(一)當物估價金額不足3萬元的，甲方可以自行變賣或者折價處理，不足部分有權向乙方進行追償。
(二)當物估價金額在3萬元以上的，甲方可選擇按照雙方約定的.當物估價金額委托拍賣行進行拍賣。拍賣起價為當物估價金額下降10%，若不能賣出，可連續(xù)以上一次拍賣價下降%的標準繼續(xù)拍賣，直到賣出為止。甲方以拍賣該抵押物所得的價款優(yōu)先受償，優(yōu)先受償?shù)姆秶ǖ幌抻诒窘稹⒗ⅰ⒕C合費用、評估費、拍賣費、律師費等實現(xiàn)債權的費用。
(三)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。
第九條違約責任
一、乙方發(fā)生下列任一情況，即構成違約：
(一)乙方未按甲方要求提供真實的證件、證明等資料;
(二)乙方提供的當物存在經(jīng)濟糾紛或權利瑕疵等;
(三)違反法律、法規(guī)、相關規(guī)定以及本合司其他條款的約定。
二、違約發(fā)生后，甲方有權選擇采取下列一項或多項措施;
(一)限期改正：
(二)解除典當合同(含當票)，要求乙方提前清償未到期的典當本金、利違約金息、及有關費用。
(三)解除典當合同(含當票)，直接委托拍賣行對當物進行拍賣。從拍賣收入中扣除包括但不僅限于拍賣費用、當金、利息、綜合費用、律師代理費等實現(xiàn)債權的費用。
第十條其他
一、在乙方未償還借款前，乙方(抵押人)負責抵押房地產(chǎn)的維修，不得轉讓、出租、出售、拆動或損壞，保證抵押房地產(chǎn)的完好無損。
二、抵押物的相關證明手續(xù)他項權證，房產(chǎn)、土地證由甲方保存。
三、抵押期間，如果抵押房地產(chǎn)因故價值減少，乙方(抵押人)應在抵押房地產(chǎn)價值減少情況發(fā)生后十天內(nèi)向甲方增補同減少的價值相當?shù)呢敭a(chǎn)抵押、質押。否則視為違約，甲方有權提前按照本合同第九條第二款規(guī)定的方式處理。。
五、本合同經(jīng)有權部門抵押登記后生效。
六、本合同未盡事項，按國家法律及國家商務部、公安部頒布的《典當管理辦法》執(zhí)行。
七、本合同作為當票的附件具有同等法律效力。
八、當戶到期不履行或不適當履行本合同義務，愿意接受人民法院強制執(zhí)行。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
房屋典當合同3
出賣人：_________________(以下稱甲方)身份證號碼：_________________
買受人：_________________(以下稱乙方)身份證號碼：_________________
根據(jù)中華人民共和國有關法律、法規(guī)及其相關規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經(jīng)協(xié)商一致，特訂立本合同，以茲共同遵守。
一、甲方因資金周轉需要，自愿將：_________________①、坐落在縣鎮(zhèn)路號單元層號(房屋所有權證號：_________________，建筑面積：_________________平方米)住房;②、坐落在縣鎮(zhèn)路號(房屋所有權證號：_________________，建筑面積：_________________平方米)自有門面;兩房產(chǎn)出賣給乙方。
二、本合同項下的兩房屋買賣總價款為：_________________大寫元，該款由乙方于年月日借給甲方的款項(《借條》借款金額為人民幣元，約定利息為)抵扣，超出部分甲方仍按借條本金及約定利息償還乙方。
三、雙方約定，甲方可以于年月日前將欠乙方借款(即：_________________按甲方向乙方出具的金額為人民幣元的'《借條》約定的本金和利息全部清償)全部償還后，甲方可以解除本房屋買賣合同。
四、甲方未按本合同第三條約定的方式和期限解除合同的，甲方應當于解除期滿后5日內(nèi)將本合同項下的兩房屋交付給乙方，并辦理產(chǎn)權過戶手續(xù)。如甲方不及時交付房屋并辦理過戶手續(xù)，應向乙方承擔萬元的違約金。
五、甲方與乙方商定，本合同訂立時，甲方應將房產(chǎn)證(可辦理抵押他項權利證)或有關購房合同、交費票據(jù)交給乙方作為履行合同的擔保。如甲方按本合同第三條約定的方式和期限解除合同的，乙方在甲方退款時退還給甲方。
六、甲方另有合法住處地址為：_________________，建筑面積：_________________平方米，房屋出賣交付后或經(jīng)法院強制執(zhí)行時，甲方無條件搬至該房產(chǎn)居住。
七、甲方所提供的所有證件、文件和憑證必須真實、合法、有效，房屋產(chǎn)權無任何經(jīng)濟糾紛，無任何權利瑕疵，未設定抵押，如發(fā)生不實或欺騙行為由甲方承擔全部相關的法律責任，并由甲方承擔乙方所有的損失。
八、甲方應對該房產(chǎn)擁有完整的所有權，如該房產(chǎn)為共有財產(chǎn)，則須共有人簽字同意。
九、本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。在本合同履行期間，凡因履行本合同所發(fā)生的或與本合同有關的一切爭議、糾紛，雙方應通過友好協(xié)商解決。在協(xié)商無效時，爭議由郴州仲裁委員會裁決。
十、本合同一式二份，雙方簽字、蓋章后生效。
十一、本合同未盡事宜，屆時由甲方與乙方協(xié)商訂立補充合同。補充合同與本合同具有同等法律效力。
甲方及房屋共有人簽名：________________乙方簽名：__________________
簽訂日期：________________
本合同簽訂地點：_________________
房屋典當合同4
受當方(抵押權人，以下簡稱甲方)：
出當方(抵押人，以下簡稱乙方)：
乙方因_______需要向甲方貸款，乙方愿以其具有所有權的房產(chǎn)作為典當物抵押給甲方，甲方同意接受乙方的下列房產(chǎn)抵押。經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立以下條款：
第一條、乙方用作抵押的房屋為：
1、抵押房產(chǎn)地址：________________________
2、建筑面積：____________________________
3、房產(chǎn)證號：____________________________
乙方將上述抵押房產(chǎn)的所有權證書及行使所有權的相關證書交與甲方：
第二條、上述抵押房產(chǎn)經(jīng)甲方評估并經(jīng)乙方同意，價值人民幣(大寫) 圓，(小寫)_________________元。
第三條、甲方同意給乙方貸款人民幣(大寫)__________圓，(小寫)____________元。貸款時間從_____年____月____日至____年____月____日止，貸款抵押率為_____％。
貸款月利率______％，綜合費用____％，合計_____％。
第四條、抵押率＝貸款金額／房產(chǎn)評估價值＊100％。
第五條、甲乙雙方在房產(chǎn)抵押合同簽訂之日起三十日內(nèi)，持相關資料在 辦理房地產(chǎn)抵押登記。本合同自抵押登記成立之日生效。
第六條、抵押期內(nèi)，抵押房產(chǎn)由乙方占有與管理。乙方在抵押房產(chǎn)占有與管理期間應當維護該房產(chǎn)的安全與完好，甲方有權土監(jiān)督、檢查抵押房產(chǎn)的管理情況。乙方對抵押房產(chǎn)進行改造、裝修及其他有可能降低抵押房產(chǎn)價值的行為時，必須經(jīng)甲方書面認可。
一旦發(fā)生下列情況，乙方應當及時通知甲方：
1、抵押房產(chǎn)被列入拆遷范圍的；
2、抵押房產(chǎn)發(fā)生損害、滅失的；
3、抵押房產(chǎn)產(chǎn)權發(fā)生變更或爭議的；
4、抵押房產(chǎn)遭查封或凍結的；
5、其他可能影響到抵押物的`實體及所有權的完整性的情況。
第七條、乙方應按甲方要求，按抵押房產(chǎn)的評估價值對該房產(chǎn)辦理財產(chǎn)保險，并將該保險單的第一受益人設定為甲方。投保期限應長于抵押貸款期限。如雙方按本合同第八條第5項的約定辦理延期抵押貸款時，乙方應辦理延長投保期限的手續(xù)。
抵押期間抵押房產(chǎn)發(fā)生意外損失所得賠償金應當償還甲方貸款本息及綜合費用(以下簡稱貸款本息)。賠償金扣除貸款本息后，剩余部分退還給乙方，不足部分由乙方補足。
第八條、本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自變更或解除合同。出現(xiàn)下列情況時，合同變更：
1、在本合同有效期內(nèi)，乙方如需轉讓抵押房產(chǎn)，須經(jīng)甲方書面同意，轉讓所得款項扣除貸款本息后，剩余部分退還乙方，不足部分由乙方補足。
2、抵押房產(chǎn)被列入拆遷范圍的，乙方應當更換抵押房產(chǎn)或提供其他形式的擔保；或以抵押房產(chǎn)拆遷所得的賠償金償還甲方貸款本息。該賠償金扣除貸款本息后，剩余部分退還乙方，不足部分由乙方補足。
3、抵押房產(chǎn)因乙方的行為造成損失致抵押房產(chǎn)的抵押率低于_______％時，乙方有義務重新提供或者增加擔保以彌補不足。
4、抵押期間，雙方協(xié)商一致，可以更換抵押房產(chǎn)。
5、乙方保證在合同規(guī)定的借款期限內(nèi)償還貸款，如乙方因特殊原因不能按期償還貸款，必須在貸款到期前5日內(nèi)向甲方申請辦理延期，經(jīng)甲方同意，可辦理延期，延期期限不得超過原借款期限。辦理延期的同時應付清前期的利息、費用。延期利率在首次貸款利率的基礎上增加_______％。
6、乙方與本合同約定的還款期限之前償還貸款本息而出現(xiàn)本條款第1項、第2項的提前償還貸款本息的情況時，應向甲方支付相應的違約金_________。該項違約金的計算辦法為：_________________________________。
債務人在合同期內(nèi)已沾償貸款本息或者甲方放棄債權的，抵押合同終止。
第九條、本合同項下有關公證、保險、簽證、登記、運輸及提存等費用由乙方承擔。
第十條、違約責任
1、乙方因隱瞞抵押房產(chǎn)存在所有權瑕疵而給甲方造成經(jīng)濟損失的，應當賠償甲方的經(jīng)濟損失并承擔貸款金額20％的違約金。
2、甲方不能如約按期給乙方貸款或乙方不能按期給甲方還貸付息，每逾期一日，由違約一方向對方給付相當貸款數(shù)額百分之_______的違約金，守約一方有權單方解除合同。
3、貸款期滿5日后，乙方仍未還貸付息也沒有按本合同第八條第5項的約定與甲方達成延期貸款合同的，抵押房產(chǎn)視為絕當。
絕當房產(chǎn)由甲方委托___________拍賣行公開拍賣，拍賣收入在扣除拍賣費用及當金本息后，剩余部分退還甲方，不足部分甲方可向乙方追索。
4、乙方違反本合同第六條的約定，造成抵押房產(chǎn)的抵押率低于________％又未根據(jù)本合同第八條第3項的約定履行補足抵押率的義務時，甲方有權按本條款第3項第二款的約定辦理。
5、因本合同發(fā)生糾紛所產(chǎn)生訴訟、仲裁活動的，由訴訟、仲裁的敗訴方承擔勝訴方的律師費。
第十一條、本合同未盡事宜，甲、乙雙方另行議定。其補充協(xié)議經(jīng)雙方簽章后與本合同具有同等效力。
第十二條、本合同的附件與本合同具有同等效力。
第十三條、雙方因本合同發(fā)生的一切爭議，應協(xié)商解決，協(xié)商不成，由遠華仲裁委員會仲裁。
第十四條、雙方約定的八他事項：
第十五條、本合同經(jīng)雙方簽章后成立。一式______份，雙方各執(zhí)____份。
甲方(簽章)
乙方(簽章)
_____年____月____日
房屋典當合同5
合同編號： 年 字 第 號
北京典當行有限責任公司
當戶(出典人)： (以下稱甲方)
住所(地址)：
身份證號碼：
抵押房產(chǎn)位置：
聯(lián)系電話：
典當行(抵押權人)： (以下稱乙方)
公司地址：
企業(yè)代碼證號:
聯(lián)系電話：
根據(jù)中華人民共和國有關法律、法規(guī)及其相關規(guī)定，甲方向乙方申請辦理貸款事宜，雙方在平等、自愿的基礎上，經(jīng)協(xié)商一致，特訂立本合同，以茲共同遵守。
一、甲方應如實填寫《房地產(chǎn)抵押典當申請表》，并按照乙方制定的《房地產(chǎn)抵押典當須知》的要求提供相應資料證件。乙方應審查核實甲方所填寫的相關資料、證件。
二、甲方因資金周轉需要，自愿將坐落在北京市 區(qū) 小區(qū)棟 單元層 號(房屋所有權證號： ，建筑面積： 平方米)自有房產(chǎn)_____處作為抵押物向乙方申請貸款。
三、根據(jù)甲方實際申請的貸款金額，經(jīng)乙方審核確定向甲方貸款人民幣 萬元整(大寫)。
四、甲方與乙方商定，貸款期限自年月日起至年月日止。
五、甲方與乙方商定，本合同項下的典當綜合服務費率每月為貸款金額的
%。續(xù)當時，甲方每月日前項乙方交納綜合服務費。典當期限屆滿后五日內(nèi)，甲方既不贖當，又不續(xù)當?shù)模礊榻^當。絕當后，甲方自愿放棄抵押的房產(chǎn)，同意乙方對該房產(chǎn)按照有關規(guī)定處理，以此來抵償?shù)洚斝械馁J款本息和綜合服務費，并自愿協(xié)助或承擔辦理過戶手續(xù)。
六、甲方另有合法住處地址為：建筑面積：平方米(另附產(chǎn)權證復印件)，房產(chǎn)絕當后合法住所的產(chǎn)權人同意甲方在該房產(chǎn)居住(證明材料一份)。乙方在行使本合同抵押物的處分權時，應向甲方和抵押物的合法占有人發(fā)出書面通知，在該通知發(fā)出五日內(nèi)，甲方或其他合法占有人應立即無條件交出抵押物，搬至第二處住所居住。
七、抵押物的保險：
1.甲方須在乙方指定的時間內(nèi)，到乙方指定的保險公司并按甲方指定的保險種類為該抵押物購買保險。投保金額不得少于重新購置該抵押物的全部金額。保險的賠償范圍應包括該抵押物遭受自然災害及其他意外事故所導致的破壞、損毀;抵押期限內(nèi)，甲方不得以任何理由中斷或撤銷上述保險，否則，甲方須無條件賠償甲方因此所受的一切損失。如甲方不履行還款的義務，抵押人應繼續(xù)購買保險，直至借款合同項下貸款本息全部還清為止。
2.甲方須在保險手續(xù)辦理完畢五日內(nèi)，將保險單正本交由乙方保管。保險單的第一受益人須為乙方，保險單不得附有任何損害或影響乙方權益的限制條件，或任何不負責賠償?shù)臈l款。
3.甲方不可撤銷的授權委托乙方為其上述保險事項的代表人接受或支配保險賠償金，將保險賠償金用于修繕該抵押物的損壞部分或清償本合同項下甲方所欠乙方的所有款項。
4.甲方如違反上述保險條款，乙方可依照本合同之保險條款的規(guī)定，代表購買保險，所有費用均由甲方支付。
5.抵押期間，該抵押物發(fā)生保險責任以外的損毀，甲方應就受損毀部分及時提供新的擔保，并辦理相應的手續(xù)。
八、在甲方既不按期交付綜合服務費，又不按期還款的情況下，乙方有權處理該房產(chǎn)。甲方自愿放棄訴訟和抗辯權，在此不可撤銷的`授權委托乙方有權直接處分該房產(chǎn)，并以縮短款項償還貸款本息和綜合服務費。
九、在合同的有效期內(nèi)，甲方如發(fā)生分立、合并、由變更后的機構承擔或分別承擔本合同項下義務。甲方被宣布解散或破產(chǎn)，乙方有權提前處分其抵押財產(chǎn)。
十、甲方所提供的所有證件、文件和憑證必須真實、合法、有效，房屋產(chǎn)權無任何經(jīng)濟糾紛，無任何權利瑕疵，未設定抵押，如發(fā)生不實或欺騙行為由甲方承擔全部相關的法律責任，并由甲方承擔乙方所有的損失。
十一、甲方應對該房產(chǎn)擁有完整的所有權，如該房產(chǎn)為共有財產(chǎn)，則須共有人已簽字同意該抵押房產(chǎn)典當貸款。因抵押房產(chǎn)存在權屬、共有爭議引起的一切法律責任均由甲方承擔，并可要求甲方支付當金及利息總額萬分之五/日的違約金。
十二、甲方未經(jīng)乙方書面同意，將設定抵押物拆除、轉讓、出租、重復抵押或以其他任何方式轉移本合同項下抵押財產(chǎn)，以上行為均為無效，如出現(xiàn)上述情況之一者，甲方自愿承擔雙倍償還貸款的法律責任。
十三、在合同有效期間內(nèi)，甲方與乙方之間所產(chǎn)生的還款、借款、追加款等法律行為均視為本合同約定范圍內(nèi)，按照本合同相關條款執(zhí)行。
十四、與本合同及本合同項下抵押房產(chǎn)有關的一切費用(包括評估費、抵押登記費、公證費、保險費等)，均由甲方支付或承擔。
十五、本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。在本合同履行期間，凡因履行本合同所發(fā)生的或與本合同有關的一切爭議、糾紛，雙方應通過友好協(xié)商解決。在協(xié)商無效時，當事人約定任何一方可依法向本合同簽約地人民法院訴訟解決。
十六、本合同一式叁份，雙方簽字、蓋章，房產(chǎn)抵押登記機關辦理房屋抵押登記后生效。
十七、本合同未盡事宜，屆時由甲方與乙方協(xié)商訂立補充合同。補充合同與本合同具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
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