三級貧困證明表格
學校：______ 院(系)：______ 專業：______ 班級：______
姓 名
入學日期
學 號
身份證號碼
本人聯系方式
家庭詳細住址戶口類型 城鎮 □ 農村 √
郵政編碼家庭聯系電話
家庭所在縣是否屬于國家貧困縣是 □ 否 □低保戶是 □ 否 □
低收入 是 □ 否 □
家庭月人均收入/總人口數主要經濟來源
家中是否欠債 是 □ 否 □
具體說明:特殊情況孤兒 □ 烈屬 □ 單親 □
父親是否有疾病 是 □ 否 □
具體說明：母親是否有疾病 是 □ 否 □
具體說明：
家庭成員年齡與本人關系職業工作單位月收入聯系電話
造成家庭經濟困難的主要原因
相關部門意見
經辦人簽字：
村委會或居委會(蓋章)
日期：
經辦人簽字：
鄉鎮或街道辦民政科(蓋章)
日期：
經辦人簽字：
區(縣、市)民政局(蓋章)
日期：
詳細地址
郵編聯系電話
填表日期：____年____月____日
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