太原城鎮居民大病補充醫療保險新規定

太原城鎮居民大病補充醫療保險新規定

　　從今年起，居民大病醫保不再需要居民個人交費。“參加居民基本醫保的人員，居民大病醫保不用交費，直接享受報銷待遇。下面小編帶來的太原城鎮居民大病補充醫療保險新規定。

　　太原市規范和完善城鎮居民大病醫療保險

　　從2015年1月1日起，我市城鎮居民大病補充醫療保險將按新的規定執行。9月21日，記者從市人社局了解到，為進一步完善城鎮居民醫療保險制度，減輕參保居民大病醫療費用負擔，經市政府同意，市人社局、發改委、財政局、民政局四部門研究制定了《太原市規范和完善城鎮居民大病醫療保險工作實施方案》。此次大病保險實施方案最大的變化是：大病保險支付方式和報銷比例實行分段遞增補償，個人負擔越重，補償金額越多。

　　依法依規參加并享受城鎮居民基本醫療保險人員，全部納入城鎮居民大病醫療保險參保范圍。

　　保險范圍包括參保居民因患大病發生的高額住院醫療費用，經城鎮居民基本醫療保險按規定支付后，仍需個人負擔的合規醫療費用。合規醫療費用是指城鄉居民大病醫療保險資金不予支付費用以外的項目費用。城鄉居民大病醫療保險資金不予支付費用項目范圍包括：一是服務項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費等，出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。二是非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各種減肥、增胖、增高項目;各種健康體檢;各種預防、保健性的診療項目(除圍產期保健)。三是各種醫療咨詢、醫療鑒定。四是診療設備及醫用材料類。應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束 CT、 眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目，眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具，各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。五是物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。六是治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源，除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植，近視眼矯形術。七是氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目等。

　　保險待遇有四項：

　　一、起付標準和最高支付限額。起付標準暫定為1萬元，最高支付限額為40萬元，包括醫療年度內二次補償金額。醫療年度內首次享受大病醫療保險后，再次及多次住院的，大病醫療保險起付線為零，不再設立起付線。

　　二、支付比例。起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。

　　三、二次補償。住院醫療費用由城鎮居民大病醫療保險資金按規定支付后，合規的'個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。

　　四、轉外地就醫。參保人員因病確需轉往統籌地區以外就醫的，大病醫療保險的支付比例在上述規定支付標準基礎上降低5%。

　　城鎮居民大病醫療保險籌資標準暫按當年城鎮居民基本醫療保險籌資標準的8%計算籌集，統一從城鎮居民基本醫療保險基金中劃撥，基金結余不足時，在年度提高城鎮居民基本醫療保險籌資標準時解決資金來源問題，逐步完善城鎮居民基本醫療保險多渠道籌資機制和財政支持機制。參保人員個人不再繳納大病醫療保險費。

　　此外，隨著城鎮居民基本醫療保險籌資標準、待遇水平等變化，逐步調整城鎮居民大病醫療保險籌資標準，不斷提高我市城鎮居民大病醫療保險的保障力度。我市城鎮居民大病醫療保險與城鎮居民基本醫療保險一致，由市級醫療保險經辦機構負責實行市級統籌，全市統一管理、統一繳費標準、統一待遇水平。城鎮居民大病醫療保險結算年度與城鎮居民基本醫療保險結算年度一致。

　　山西太原城鎮居民基本醫療保險制度疑問解答

　　作為全國首批一百家試點城市，我市居民醫保從 2007年11月正式啟動，短短8年時間，從37萬人參保到如今近百萬人繳費，不但參保人數上巨大飛躍，參保待遇、針對范圍人群也有了長足發展。但時至今日，不少參保居民依舊對居民醫保的內容不十分了解，以至于在看病就醫時遇到種種不便。日前，就我市市民關心的居民醫保部分問題，記者采訪了太原市醫保中心居民醫保科副科長孟繁龍。

　　居民醫保該在什么時間、去哪兒繳費，繳費標準又是多少呢?

　　答：城鎮居民基本醫療保險每年繳費一次，時間是在9月1日至12月20日。大學生首次參保繳費的，享受待遇時間為繳費次月1日至次年12月31日。

　　太原市居民在戶口所在縣(市、區)的社區辦理參保登記手續;學生由學校集體組織在轄區內的縣(市、區)醫保經辦機構辦理;靈活就業人員、農民工和困難歸僑僑眷可在居住地或就業單位所在轄區的社區辦理;武警基層官兵、宗教教職人員、社會棄嬰、公安監所被監管人員分別由武警山西總隊太原支隊、各級民族宗教事務局、各級民政部門社會福利院、各級公安局集中辦理。

　　從2016年1月1日起，城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準是：普通成年人300元/年，未成年人(含大學生)60元/年。成年低保對象個人繳費140元/年，未成年低保對象個人繳費30元/年，低收入家庭60周歲以上的老年人(現指低保對象)、喪失勞動能力的重度殘疾人、未成年重度殘疾人，個人不繳費。參保居民個人不再繳納大病醫療保險費。

　　到底哪些人可以參加太原市城鎮居民基本醫療保險?

　　答：簡單來說，就是擁有太原市城鎮戶口的市民，都可以參加居民醫保。一般來說主要有10種類型，他們分別是：具有本市城鎮戶口，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民;本市轄區內的高校、中專、技校、中小學有本校學籍的在校學生;自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險的靈活就業人員、困難歸僑僑眷、農民工和本地就讀的學生(不受戶籍限制);未參加職工基本醫療保險的困難或關閉破產企業職工;流動人口(無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員);本市宗教團體宗教教職人員;武警山西總隊太原支隊基層官兵;我省公安監所被監管人員;非參保期內出生的具有我市城鎮戶籍的新生兒;非參保期內我市民政部門社會福利院收養的社會棄嬰。

　　幾年來，我市居民醫保待遇幾乎每年都在提高，那么今年我市居民醫保待遇如何?

　　答：城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為7萬元。2016年1月起，在一個醫療年度內，參保居民在一級、二級、三級醫院住院時，基本醫療保險統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下，符合政策規定的醫療費用，統籌基金支付比例分別為85%、75%、65%;城鎮居民連續繳費滿兩年的，從第三年起，待遇支付每年可增加1%，最高增加5%;急診住院為55%;轉診外地三級醫院為60%。在一個醫療保險年度內，城鎮居民基本醫療保險住院起付標準是：一級、二級、三級醫院首次分別為200元、400元、800元，二次減半，三次不再設起付標準。基本醫療保險參保人員住院時，城鎮居民基本醫療保險使用“乙類目錄”藥品的費用和支付部分費用的診療項目，個人先自付15%。

　　很多患者突發急診，會在門診進行搶救，那么哪些急診費用可以進行報銷呢?

　　答：參保居民因危、急、重病在同一定點醫院急診門診搶救后轉住院繼續治療的，急診費用可并入住院費用通過信息網絡實時結算。參保居民因危、急、重病在同一非定點醫院急診門診搶救后轉住院繼續治療的，由各縣(市、區)醫療經辦機構審核確認急診就醫與住院治療為同一病種的，急診門診費用可并入住院費用一并計算，參保患者按就診醫院等級負擔一次起付線，統籌基金支付55%。參保居民因危、急、重病在定點醫院急診門診搶救無效死亡的，急診門診費用由各縣(市、區)醫療經辦機構審核確認，參保患者按就診醫院等級負擔起付線，統籌基金支付55%。參保居民急診門診就醫后沒有轉住院繼續治療的，或轉往其他醫院繼續治療的，急診門診費用均不予報銷。

　　參保居民發生的生育住院費用是否可以報銷?

　　答：參保居民參保滿一年且第二年繼續繳費的，參保期內發生符合國家和省、市計劃生育政策規定的生育住院醫療費用，從2016年1月起，順產生育住院醫療費用報銷1100元，生育產前檢查費報銷100元;剖宮產生育住院醫療費用報銷2100元，生育產前檢查費報銷100元。住院結束后持準生證和出生證原件及復印件、出院證、財稅部門統一監制的住院票據，到縣(市、區)醫保經辦機構辦理報銷手續。

　　我市很多參加居民醫保的市民希望去外地就醫，卻不了解去外地就醫的具體流程，導致遇到種種不便。那么去外地就醫，需要哪些程序?

　　答：參保居民去外地就醫主要分為因病情確需轉外就醫、外地急診，以及異地備案三種情況。參保居民因病情需要確需轉外地就醫的，需經省人民醫院、山醫大一院、山醫大二院、山西大醫院、省婦幼保健院、省腫瘤醫院、省心血管疾病醫院、省眼科醫院、省第二人民醫院、市中心醫院、市精神病醫院、市第三人民醫院、市結核病醫院確診同意，可轉往國內的公立三級甲等醫院就醫。住院結束后持出院證、財稅部門統一監制的住院票據、住院費用匯總明細、住院病歷復印件(住院材料須蓋醫院章)、《診療手冊》復印件、個人(家長)銀行卡信息;到轉出醫院辦理報銷手續。

　　異地備案主要是指兒童或老人長期在外地工作、生活時，只要辦理異地備案，就可在異地就醫報銷。具體要求為：參保居民參保滿一年且第二年繼續繳費的;在異地居住學習，且在異地學校上學三個月以上的我市城鎮戶籍未成年參保居民;在異地居住，且領取異地《居住證》六個月以上男年滿60周歲、女年滿55周歲的我市城鎮戶籍參保居民。持身份證或《戶口簿》原件及復印件，異地就讀學校證明(社區證明)或異地《居住證》原件及復印件，填寫《太原市城鎮居民基本醫療保險異地備案人員登記表》;到選擇的首診醫院申請，縣(市、區)城鎮醫療保險經辦機構審核。住院結束后持出院證、診斷建議書、財稅部門統一監制的住院票據、住院費用匯總明細、住院病歷復印件(住院材料須蓋醫院章)、《診療手冊》復印件、個人(家長)銀行卡信息;到首診醫院比照太原市城鎮居民醫保同等級醫院住院管理辦法給予報銷;在異地發生的門診醫療費用不予報銷。

　　此外，如果參保市民在外地突發急診就醫，也可以回來報銷。不過，患者需要準備好急診證明、急診病歷和收費單據等材料。

　　總體來說，我市醫保主要是奉行“誰轉誰報銷”的原則，將轉診權力下放給醫院，因為大夫們更具備專業知識，更清楚患者是否需要轉診。患者一定要注意，必須在大夫審批完以后才能轉院，去外地就醫。先斬后奏的方式是行不通的。

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