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黃山市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療補充保險
黃山市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療補充保險
暫行辦法
(征求意見稿)
第一條 為進一步減輕參保居民患大病所致的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決部分參保居民因病致貧、因病返貧的問題，根據(jù)省發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》(皖發(fā)改社會[2012]1012號)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療補充保險(以下簡稱：大病保險)是指運用現(xiàn)行醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，通過向商業(yè)保險機構(gòu)招標(biāo)，引入商業(yè)保險管理優(yōu)勢，對參保患者所發(fā)生的大額自負(fù)醫(yī)療費，實施再保險的補償機制。
第三條 參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保患者，已享有基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇的，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)個人累計合規(guī)自付費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，可享受大病保險待遇。
第四條 大病保險實行市級統(tǒng)籌。由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一為本市參加大病保險的居民集體向中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)投保，并按參保年度向商業(yè)保險機構(gòu)劃轉(zhuǎn)保險費。
第五條 大病保險資金籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年30元，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和同級財政補助等多渠道籌集。參保居民個人暫不另行繳費。
第六條 設(shè)立大病保險資金市級專戶，單獨核算、專款專用，并接受審計和社會監(jiān)督。大病保險費由參保所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每年12月底前從當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中，按上述籌資標(biāo)準(zhǔn)一次性上解到市大病保險資金專戶。
第七條 大病保險資金補償設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，2013年度起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為2.1萬元，今后可根據(jù)城鎮(zhèn)居民可支配收入按年度調(diào)整。個人累計合規(guī)自付醫(yī)療費數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)(含)以下的，大病保險資金不予補償，超過起付標(biāo)準(zhǔn)按分段比例累進補償，不設(shè)封頂，分段補償比例不低于以下標(biāo)準(zhǔn)：
起付標(biāo)準(zhǔn)(不含)以上至50000元(含)部分50%，
50000元(不含)以上至100000元(含)部分55%，
100000元(不含)以上至150000元(含)部分60%，
150000元(不含)以上至200000元(含)部分65%，
200000元(不含)以上部分70%，
具體分段補償比例通過招標(biāo)確定。
第八條 一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，符合大病保險資金補償范圍的，由商業(yè)保險機構(gòu)從大病保險資金補償。
第九條 合規(guī)醫(yī)療費指實際發(fā)生的、合理的、需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費。以下項目不列入大病保險資金補償范圍：
1.零售藥店購藥費用;
2.門診、門診特慢性病(不含參照住院管理病種)、門診特定項目等費用;
3.應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用;
4.超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品;
5.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
6.超過國家、省市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費標(biāo)準(zhǔn)的費用;
7.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目;
8.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目;
9.未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的費用;
10.對突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危重病人的搶救。
第十條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利，加強對商業(yè)保險機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，嚴(yán)格監(jiān)督考核，確保有關(guān)各方全面履行協(xié)議。
第十一條 經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)強化服務(wù)和管理工作，建立與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相互協(xié)助的工作機制，規(guī)范理賠時效，確保參保居民及時享受大病保險待遇。
第十二條 大病保險資金，堅持“收支平衡、保本微利”的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。超出簽訂協(xié)議約定盈利水平的結(jié)余款項，應(yīng)返還大病保險資金市級專戶，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。大病保險資金因政策調(diào)整所致虧損，由市人社、財政部門與商業(yè)保險機構(gòu)本著平等協(xié)商的原則提出解決方案，報市政府審定。其他原因造成的虧損，由商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)擔(dān)。
第十三條 本辦法確定的大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、補償標(biāo)準(zhǔn)暫定為三年期限。期滿后，根據(jù)大病保險資金運行情況和醫(yī)療費消費水平，經(jīng)市人力資源和社會保障部門、財政部門協(xié)商后，提出政策調(diào)整意見，與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂下一期的合作協(xié)議。
第十四條 本辦法實施后，《黃山市城鎮(zhèn)居民大病救助醫(yī)療保險實施意見(試行)》(黃人社秘〔2011〕442號)同時廢止，該《意見》規(guī)定的應(yīng)在城鎮(zhèn)居民大病救助基金中支付的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，報銷比例按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第十六條 本辦法自2014年1月1日起施行。
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