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2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策解讀
一、個人賬戶的構(gòu)成
個人賬戶內(nèi)容包括：(一)個人繳納2%部分。(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中，按職工類別及年齡段不同，其個人賬戶劃轉(zhuǎn)匯入檔次為：1、不滿45周歲的在職職工按1.2%記入; 45周歲及以上的在職職工按1.8%記入;達到最低繳費年限規(guī)定并辦理了在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的參保人，按4%記入。(三)上述儲存額的利息。(四)職工個人賬戶本金和利息為職工個人所有，結(jié)轉(zhuǎn)使用，可繼承。
二、個人賬戶和統(tǒng)籌基金支出項目
(一)個人賬戶基金主要用于：在定點機構(gòu)購藥所需的費用;個人賬戶有結(jié)余時，可用于支付住院或慢性病門診(即規(guī)定病種)所發(fā)生的基本醫(yī)療費用中屬于個人負擔(dān)的部分;職工死亡后，其個人賬戶的余額可由指定受益人或法定繼承人繼承。
(二)統(tǒng)籌基金主要用于：退休人員個人賬戶基金的配置;職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院或治療慢性病門診(即規(guī)定病種)所發(fā)生的醫(yī)療費用中，按規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金負擔(dān)的部分。
三、國家公務(wù)員醫(yī)療補助
(一)籌集標準：按上年度職工工資總額的5%繳納。
(二)公務(wù)員補助保險基金的使用
1、個人賬戶基金
納入公務(wù)員醫(yī)療補助保險的參保人，其公務(wù)員醫(yī)療補助保險個人賬戶標準按人員類別和年齡段不同，劃轉(zhuǎn)匯入檔次為：(1)未滿45周歲的在職職工按1%記入;(2)滿45周歲及以上的在職職工按2%記入;(3)辦理了在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的參保人按2.3%記入。
2、統(tǒng)籌基金
公務(wù)員醫(yī)療補助保險費在記入個人賬戶基金后，余下部分為公務(wù)員醫(yī)療補助保險統(tǒng)籌基金。可對公務(wù)員住院和治療慢性病門診時所發(fā)生的醫(yī)療費用中的個人自付部分進行補助。
四、職工醫(yī)療保險住院報銷比例。
按照現(xiàn)行政策規(guī)定，患者在住院期間需自已承擔(dān)一部分醫(yī)療費用，包括：
(一)統(tǒng)籌金起付標準：我院起付標準為500元，患惡性腫瘤的參保患者，住院實施腫瘤手術(shù)及放療、化療時，同一結(jié)算年度內(nèi)，在我院第一次住院承擔(dān)統(tǒng)籌基金正常起付標準費用后，以后再次實施上述治療時，每次須付200元起付標準費用。如變換醫(yī)院治療時，仍需承擔(dān)正常起付標準費用。
(二)我院職工醫(yī)保(可報銷費用)報銷比例為90%。
(三)《藥品目錄》以外藥品自付100%的費用。
(四)使用血液或蛋白制品自付100%(特殊適應(yīng)癥和緊急搶救自付15%)的費用。
(五)超標準的床位費、降溫費、取暖費及其它醫(yī)保不予支付項目的費用全部自付。
五、職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額
在一個結(jié)算年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為12萬元。以靈活就業(yè)人員方式首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，從其參保繳費的第七個月起享受統(tǒng)籌基金支付待遇。參保后，第一個結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為1萬元，第二個結(jié)算年度為5萬元，從第三個結(jié)算年度起享受正常參保職工醫(yī)療保險待遇。
六、大額醫(yī)療費用救助保險
(一)凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工(含靈活就業(yè)人員)均應(yīng)參加大額醫(yī)療費用救助保險。
(二)大額醫(yī)療費用救助保險繳費標準為每人每月7元。
(三)在一個結(jié)算年度內(nèi)，大額醫(yī)療費用救助保險年度最高支付限額為20萬元。
七、參保單位或個人欠繳醫(yī)保費二個月以上的，待補齊后方可結(jié)算，但住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費用必須交全額押金。若超過六個月的，自補齊費用的當(dāng)月恢復(fù)享受醫(yī)保待遇，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。
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