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2016《關于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》解讀
日前，市政府印發(fā)《關于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》，引發(fā)市民廣泛關注。下面小編就為大家解讀主要的意見的內容!
《意見》共10個方面34項政策，全面涵蓋了醫(yī)療保險政策、經辦、監(jiān)管、服務、信息化以及推動醫(yī)改的工作。昨日，針對市民關注的完善醫(yī)保報銷政策等多方面問題，市人力社保局總經濟師高連歡、醫(yī)療保險處處長高鐘生予以權威解讀。記者張清
1如何控制醫(yī)療費過快增長?
繼續(xù)做好維護參保人員權益、促進公立醫(yī)院綜合改革、支持分級診療和“醫(yī)養(yǎng)結合”等工作，通過醫(yī)保基金分配、基層醫(yī)療機構用藥報銷、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、付費方式改革、信息化建設、建立長期護理保險等措施，實現“三醫(yī)聯動”，引導醫(yī)療服務機構轉變發(fā)展模式，控制醫(yī)療費用過快增長，切實減輕人民群眾醫(yī)療負擔。
2如何保證重大疾病有效救治?
研究建立重特大疾病保障制度。在現有保障體系基礎上，針對有重大社會影響的重大疾病、罕見病，實行病種付費，通過談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。探索利用部分基金結余，托底保障重特大疾病患者，減少家庭醫(yī)療費用負擔。
3如何保障困難群體醫(yī)療救治?
全額補助困難群體參保。重殘、低保以及其他各類困難人員參加居民醫(yī)保，個人不繳費，由政府全額補助。據測算，共涉及44.62萬人。
提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平。籌資標準由低檔850元調整為中檔1080元，住院報銷比例相應提高5個百分點。預計涉及20.63萬人。
加強對特別困難群體保障。對低保戶和低保邊緣戶當中的重殘、單親、失獨、農村五保和城市“三無”人員，以及優(yōu)撫對象，參加居民醫(yī)保按高檔1380元籌資，政府全額補助，并享受相應的醫(yī)保待遇。共計9.6萬人。
加強傷殘軍人的醫(yī)療保障。一至六級傷殘軍人參加職工醫(yī)保，由單位繳費或政府補助參保。
4如何完善醫(yī)保報銷政策?
擴大居民門診報銷范圍。由只在一級醫(yī)院報銷擴大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院。
調整職工和居民醫(yī)保的門診報銷起付線。參保人員門診就醫(yī)，醫(yī)療費用連續(xù)1年、2年、3年及以上未超過起付標準的，轉年起付標準分別降低100元、200元、300元。
調整職工醫(yī)保住院報銷起付線。在職人員門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按去年數據測算，預計增加住院支出1.6億元，惠及約15萬人，人均減負1040元。
實行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員門診費用未達到最高支付額度的(職工醫(yī)保為5500元、居民醫(yī)保為3000元)，差額部分可轉移到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫(yī)保為35萬元、居民醫(yī)保為18萬元)，并逐年累加計算，只增不減。惠及所有參保人員。
規(guī)范門診藥店報銷比例。明年起，職工和居民醫(yī)保在定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和50%。
5如何推進醫(yī)保付費方式改革?
本市已實行醫(yī)保基金總額管理，實現醫(yī)保基金收支平衡、略有結余;對102個住院病種探索了單病種付費;在6家二級醫(yī)院、16家社區(qū)醫(yī)院和1家醫(yī)療集團試行了糖尿病門特按人頭付費，覆蓋人數近萬人。
6如何緩解年底突擊購藥問題?
提升職工醫(yī)保個人賬戶使用效能。將參保人員當年個人賬戶的70%按月劃入社保卡，由參保人員自主用于補償個人就醫(yī)時自付的醫(yī)療費用及購買商業(yè)健康保險、健康體檢等，惠及405萬人。
提高職工醫(yī)保個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院，年度內醫(yī)療費用超過5萬元的，可申請將個人賬戶余額一次性提取，用于補償個人負擔的醫(yī)療費用。
市民提現前，應到社保卡的發(fā)卡銀行激活其金融賬戶功能，并設置安全密碼。這項服務10月實施，10月底或11月初就可實現提現功能。
7如何加強醫(yī)保管理服務?
建立“一庫、一網、一卡”的信息管理體系。
加強醫(yī)保數據庫標準化建設，建立醫(yī)保服務協議信息管理系統(tǒng)，完善醫(yī)保服務機構、醫(yī)師藥師、藥品、診療項目等基礎數據庫。
強化醫(yī)保智能審核，全面推動門診、門特、住院診療信息由醫(yī)療服務機構實時上傳至醫(yī)保經辦機構，運用信息化手段實行智能審核。
拓展“互聯網+”在醫(yī)保服務領域的應用，推廣實施糖尿病等慢性病送藥服務試點，鼓勵有資質的醫(yī)療服務機構網上售藥、送藥上門，實現便民服務。
社保卡嚴禁借出、借入和非法倒賣。
8如何加強醫(yī)保監(jiān)督管理?
加強醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)功能。開發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息監(jiān)控子系統(tǒng)，全流程監(jiān)控醫(yī)保藥品流通環(huán)節(jié)，有效控制藥品的虛假申報、醫(yī)院回流、倒賣串換等行為。
規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理。實行醫(yī)保門特病鑒定管理，建立門特鑒定中心和復查中心，杜絕虛假門特登記，并推行門特病患者定點就醫(yī)和分級診療機制。
建立醫(yī)保誠信制度。逐步實現醫(yī)保誠信管理與市場主體信用信息公示系統(tǒng)、銀行征信系統(tǒng)對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯動管理機制。
公示醫(yī)保就醫(yī)診療信息。定期公開醫(yī)保定點服務機構、醫(yī)師(藥師)、門診、住院醫(yī)療費用等信息，引導群眾就醫(yī)。
加強部門聯動與社會監(jiān)督。建立健全人力社保、衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、公安、檢察、司法等部門的醫(yī)保監(jiān)管工作聯動機制，嚴肅查處違規(guī)騙保行為。
探索建立醫(yī)保風險儲備金制度。結合醫(yī)保基金收支預算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的基金作為風險儲備金，應對人口老齡化導致醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)保基金當期收不抵支等情況。
9意外傷害附加保險還會實施嗎?
2001年，本市建立實施了全民意外傷害附加保險制度。凡是參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員均納入意外險的保障范圍，保險費分別從職工大額醫(yī)療費救助資金和居民基本醫(yī)療保險資金中籌集，參保人個人不繳費;凡是因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，按照標準賠付。今后繼續(xù)實施該制度。
10京津冀醫(yī)保協同發(fā)展進展如何?
市人社局與河北省人社廳簽署了《共建津冀異地就醫(yī)結算平臺工作備忘錄》，建設“津冀兩地跨省市異地就醫(yī)結算”服務平臺。下一步將深化醫(yī)療保險管理合作，實現醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構互認。健全異地就醫(yī)協查機制。
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