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上海市醫保新政
近日，上海市修訂完善了《試行辦法》，形成了《上海市城鄉居民大病保險辦法》，于今年1月1日正式實施，四類病自費報銷比例從原來的50%提至55%。今天我們就一起來看看相關資訊吧!
無需另行繳費
據了解，按照新的辦法，本市城鄉居民基本醫療保險的參保人員均適用城鄉居民大病保險。這也意味著，參保人員按年度參加居民醫保后，無需另行繳費，就可以享受城鄉居民大病保險待遇。
市人社局表示，居民大病保險執行“社區定向轉診”制度。患四類大病的參保人員因病情需要轉診治療的，須在社區衛生服務中心辦理轉診手續后，再到二、三級定點醫療機構就醫。
報銷比例提升至55%
新修訂的《辦法》著力提高城鄉居民大病保障水平，對因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療等四類疾病，所發生的基本醫療保險支付范圍內的個人自負費用，城鄉居民大病保險資金報銷比例從原來的50%提高到55%，進一步減輕大病患者醫療費用負擔。
不僅如此，本市高等院校在校學生因患血友病、再生障礙性貧血所發生的醫療費用，也一并納入了城鄉居民大病保險范圍。
醫保基金予以籌資
城鄉居民大病保險資金從城鄉居民醫保基金中劃出一定比例或額度進行籌集，籌資標準定為當年城鄉居民醫保基金籌資總額的2%左右，采取分期劃撥方式。
據了解，每年的實際籌資金額，由市人力資源社會保障局會同市財政局等部門根據本市經濟發展水平、城鄉居民基本醫保基金籌資情況、基本醫療保險報銷水平、大病保險補償標準及大病保險資金運行等情況測算確定，報市政府批準實施。
報銷流程依然照舊
考慮到《試行辦法》實施以來，本市參保居民已經逐步適應原申請辦理居民大病保險的經辦流程，為避免政策銜接給參保居民辦理居民大病保險報銷造成不便，新修訂的《辦法》未對原經辦流程進行調整，參保居民仍可按原流程申請報銷。
居民罹患上述大病后，在本市基本醫療保險定點醫療機構發生、符合本市基本醫療保險報銷范圍的費用，在基本醫療保險報銷后，參保居民在基本醫療保險政策范圍內個人自負的費用，納入城鄉居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷55%。
城鄉居民中已參加上海市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金的，應先扣除互助基金支付部分。由參保人員先墊付醫療費用，之后再向承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構申請大病補償，承辦的商業保險機構應及時為參保人員提供大病補償服務。
延伸閱讀：上海5年居民醫保個人自負下降4% 與16城實現醫保異地報銷
2012年以來，上海按照國家要求，結合實際，不斷完善各項社會保險制度。目前，已逐步形成以城鎮職工社會保險、城鄉居民社會保險為主的制度框架，基本實現城鄉一體化，各項社會保障待遇標準逐年提高、水平位居全國前列。
2015年，上海在全國率先啟動了機關事業單位養老保險制度改革，建立起“基本保險+職業年金”的制度模式，實行事業單位職業年金實賬積累，機關事業單位與企業養老保險實現有效銜接。實現城鄉戶籍職工一體化參保。2014年，合并實施“新農保”和“城居保”，建立了統一的城鄉居民養老保險制度。2016年，合并實施居民醫保和“新農合”，建立了統一的城鄉居民醫療保險制度。外來從業人員通過五年過渡全面納入職工社會保險，實現了制度規則一致。停止執行“鎮保”制度，從2017年4月1日起將“鎮保”納入基本社會保險制度體系。另外上海還在全國率先開展長期護理保險試點，在徐匯、普陀、金山三個區先行開展探索。
除此之外，上海還持續減輕負擔，社會保險費率實現“兩降”，累計降低5個百分點。另外上海建立了制度化調整機制。每年1月、4月和7月，分別調整各類人員養老金，最低工資、失業保險金、工傷保險金等與收入有關的待遇，以及部分群體民生保障待遇。完善了待遇確定辦法。配合二孩政策，修訂了產假期限，調整生育生活津貼計發辦法，提高了生育醫療費補貼標準，形成了“職保”養老金“普加+傾斜加”的調整機制。建立了城鄉居保一次性節日補助機制，提高了各類保障待遇水平。
上海就醫負擔逐年減輕。通過調整了職工醫保門急診支付辦法，優化了個人賬戶使用辦法，職工醫保最高支付限額從2012年的28萬元提高到2016年的42萬元。居民醫保個人自負水平從37%降低為33%，居民大病保險報銷比例從50%提高到55%。規范了上海公立醫院藥品集中采購辦法，試行將國家談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物納入醫保結算，切實減輕大病重病群眾藥費負擔。
推行綜合施策，上海社保基金征繳監管也得到進一步加強，保持了較高的基金征繳率。采取責令整改、通知銀行查賬劃撥、移送行政處罰等強制征收措施，對欠費單位實施動態分析和分類管理，形成了綜合監管體系。
完善上海社會保障制度，打造“三個社保”，完善了經辦服務體系。經辦服務實現向“網上、柜面、社區”延伸。全民參保登記計劃穩步實施，參保登記率達96.5%，方便了市民辦事。上海社保APP上線運行，將涉及個人的16類35項社保業務延伸至街鎮(社區)，建成社保自助經辦平臺，為全市213個街鎮(社區)配置社會保險等事項自助查詢打印設備235臺。實施“五證合一、一照一碼”社保登記制度改革，拓展了異地合作領域，與浙江、江蘇、安徽、河南、貴州和青海等16個城市、地區實現了醫保異地就醫委托報銷，根據國家要求積極推進異地安置人員住院醫保實時結算。
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