城鎮醫療保險的情況與問題

城鎮醫療保險的情況與問題

　　城鎮醫療保險的情況與問題

　　為加強對醫療保險付費總額控制的管理，保障醫療保險基金的合理使用，我站對各定點醫院本年度截止到7月底發生的醫療保險費用情況進行了統計，結合日常監管的情況，現通報如下：

　　一、基本情況

　　城鎮職工醫療保險本年度4月1日-7月31日發生住院2465人次，住院率9.28%，醫療總費用為1814.68萬元，均次費用為7361元，統籌費用支出1145.93萬元。

　　城鎮居民醫療保險本年度1月1日-7月31日發生住院3575人次，住院率7.94% ，醫療總費用為1970.27萬元，均次費用為5511元，統籌費用支出870.11萬元。

　　本年度，我縣共有10家定點醫院納入付費總額控制管理，大部分定點醫院能按照總額控制要求，積極主動提高醫療服務水平、規范醫療服務行為，合理控制醫療費用增長。住院率和均次費用控制較好的有：人民醫院、泰康醫院；住院率和均次費用超標的有：桂陽縣中醫醫院，其中城鎮職工住院醫療費用超總額控制34.83萬元，次均住院醫療費用超870元。其他醫院總額控制費用和次均住院醫療費用均未超標。

　　二、存在的問題

　　1、部分定點醫院的醫療行為欠規范。一是開具的輔助檢查項目過多，將部分檢驗項目例入常規檢查，如中醫院的血清堿性磷酸酶、血清胱抑素測定；二是使用理療項目過多，如人民醫院、中醫院理療科的電針，隔物炙，穴位注射，芒針等；三是使用費用較高的一次性醫用材料及內置材料加重了患者個人負擔。如人民醫院使用的一次性霧化吸入器等，造成個人自付比例明顯增高。

　　2、住院率、均次費用偏高。2015年我縣城職醫保4個月住院率為9.28%，城居醫保7個月住院率為7.94%，均高于郴州市其他縣市區。

　　3、參保人員住院就醫分布與基金流向不合理，未體現逐級轉診原則，大量本可以在我縣縣二級醫院就醫的'參保人員流向縣外甚至省外，導致轉外就醫占用了我縣大量的醫療保險基金，也加重了參保患者的醫療費用負擔，其中城職醫保轉外住院531人次（占住院總人次的21.54%），支付基金438.74萬元（占基金支付總額的38.29%），均次費用8262.52元；城居醫保轉外住院845人次（占住院總人次的23.64%），支付基金360.2萬元（占基金支付總額的18.28%），均次費用4262.72元。

　　半年來，我縣醫療保險付費總額控制情況運行基本平穩，但也有部分定點醫院存在一些比較突出的問題，希望各定點醫院認真查找問題根源及時進行整改，對問題嚴重又未及時進行整改的，我站將下達限期整改通知并拒付違規費用。

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