石家莊補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及政策解讀
石家莊補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍及政策解讀
石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
石家莊市人民政府
第一條為滿足職工不同層次的醫(yī)療需求，根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，制定本辦法。
第二條用人單位(不含實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位，以下同)上年度職工平均工資高于市區(qū)上年度職工平均工資的，必須為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其他有條件的用人單位，也應(yīng)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條用人單位按上年度在職職工工資總額與退休人員基本養(yǎng)老金之和的3.5%提取補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其中2個(gè)百分點(diǎn)向石家莊市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心(以下簡稱醫(yī)保中心)繳納，1.5個(gè)百分點(diǎn)暫由用人單位集中管理。
第四條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的申報(bào)、繳納和經(jīng)費(fèi)來源及列支渠道與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相同。
第五條用人單位向醫(yī)保中心繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)保中心按上年度在職職工本人工資收入或退休人員本人基本養(yǎng)老金的2%劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，用于支付職工本人的門診醫(yī)療費(fèi)和其他應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的.醫(yī)療費(fèi)。
第六條用人單位集中管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于職工患長期慢性病(長期慢性病病種見附件)和大病造成的個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助辦法由單位自定。
第七條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須專款專用，用人單位應(yīng)每年向本單位職工代表大會(huì)通報(bào)或在本單位住所的顯著位置公布基金使用情況，接受職工監(jiān)督。
第八條本辦法與《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》同時(shí)實(shí)施。
附：《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)長期慢性病病種目錄》
根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，現(xiàn)將長期慢性病病種規(guī)定如下：
一、呼吸系統(tǒng)疾病(2種)：阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病;
二、循環(huán)系統(tǒng)疾病(5種)：慢性心力衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌病(原發(fā)性);
三、消化系統(tǒng)疾病(3種)：消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化;
四、泌尿系統(tǒng)疾病(3種)：慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭;
五、血液和造血系統(tǒng)疾病(4種)：再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜;
六、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(5種)：甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;
七、代謝疾病(1種)：糖尿病;
八、風(fēng)濕性疾病(2種)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥;
九、神經(jīng)疾病(4種)：腦血管病、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病;
十、精神疾病(1種)：精神分裂癥;
十一、其他(1種)：結(jié)核。
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一、職工醫(yī)保新政策的繳費(fèi)有何變化?
新政策的繳費(fèi)較舊政策無變化，用人單位仍按8%繳納;在崗職工個(gè)人仍按2%繳納，靈活就業(yè)人員統(tǒng)一仍按8%繳納。
二、職工醫(yī)保新政策是否建立了普通門診統(tǒng)籌?
新政策建立了普通門診統(tǒng)籌，具體政策是：1.起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元;2.報(bào)銷比例一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%;3.年度報(bào)銷限額在職職工為1500元，退休人員為2500元。
三、職工醫(yī)保慢性病政策有何變化?
新政策規(guī)定慢性病(15種)和普通病共設(shè)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn);慢性病門診支付比例按普通病門診醫(yī)療費(fèi)的支付比例執(zhí)行;慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)的年度限額按病種分兩類，分別為1500元和2500元;患有兩種以上慢性病的，年度支付限額就高計(jì)算，限額不累計(jì)。
四、職工如何選擇普通病和慢性病門診定點(diǎn)?
普通病種、慢性病病種門診就醫(yī)，由參保職工自主選擇同一家基本醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按自然年度一定一年不變，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分使用現(xiàn)金或個(gè)人賬戶支付。因病情需轉(zhuǎn)診的，門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店發(fā)生的普通病和慢性病醫(yī)療費(fèi)，不予報(bào)銷。
五、職工醫(yī)保的住院待遇有何變化?
(一)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由原來的6.5萬元提高到20萬元。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別10萬元以下4萬元以下10萬元以上4萬元以上
新政策原政策新政策原政策
一級(jí)及以下90%86%92%90%
二級(jí)85%83%89%88%
市屬三級(jí)83%80%87%85%
三級(jí)80%78%84%83%
(二)統(tǒng)籌基金支付在職職工住院醫(yī)療費(fèi)的比例變化如下表：
退休職工新舊政策都是在在職職工支付比例上增加3個(gè)百分點(diǎn)。基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付最高比例為92%。
(三)《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》規(guī)定的支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目中腎透析個(gè)人先自付10%降低為5%;使用單價(jià)在1000元及以上的一次性醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)個(gè)人先自付由原來的30%降低為20%。
六、職工醫(yī)保大額醫(yī)療保險(xiǎn)有何變化?
職工醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的部分，賠付由原來的85%提高到90%。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)賠付醫(yī)療費(fèi)的限額由原來的14萬元提高到20萬元。
七、居民醫(yī)保新政策個(gè)人或家庭繳費(fèi)有何變化?
在校中小學(xué)生及18周歲及以下非在校居民，基本醫(yī)保費(fèi)市區(qū)為每年每人由原來的50元調(diào)整為40元。駐石高校在校大學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年每人由原來的50元調(diào)整為20元。其他不變。
八、居民醫(yī)保新政策普通門診的待遇有何變化?
在校中小學(xué)生及18周歲及以下年齡非在校居民起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的200元調(diào)整為100元，其他居民起付標(biāo)準(zhǔn)為200元;支付比例為50%，累計(jì)支付限額每年每人由原來的500元提高到800元。
九、居民如何選擇普通門診?
居民普通病種門診就醫(yī)，應(yīng)選定在二級(jí)及以下協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)(原來在一級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))，一年不變。因病情需轉(zhuǎn)診的，應(yīng)予以轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
十、居民醫(yī)保新政策的住院待遇有何變化?
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度支付限額由原來的3.5萬元提高到為12萬元。
(二)居民產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)保基金限額支付，標(biāo)準(zhǔn)如下：自然分娩及門診檢查費(fèi)由原來的600元提高到1000元，難產(chǎn)(胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn))及門診檢查費(fèi)由原來的800元提高到1500元;剖宮產(chǎn)及門診檢查費(fèi)由原來的1000元提高到2000元。
(三)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例等政策無變化，具體見下表：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)40080%
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60070%
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90060%
十一、居民醫(yī)保大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有何變化?
超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度支付限額以上的部分，由大額醫(yī)保賠付由原來的65%提高到70%。賠付醫(yī)療費(fèi)用的限額為每年每人由原來的8.5萬元提高到15萬元。
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