關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局）、財政廳（局）、衛生廳（局）：
當前，我國覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度初步建立，參保人數不斷增加，保障水平逐步提高，按照國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）關于充分發揮全民基本醫保基礎性作用、重點由擴大范圍轉向提升質量的要求，應進一步深化醫療保險付費方式改革，結合基本醫療保險基金預算管理的全面施行，開展基本醫療保險付費總額控制（以下簡稱“總額控制”）。為指導各地做好此項工作，現提出以下意見：
一、任務目標
以黨中央、國務院深化醫藥衛生體制改革文件精神為指導，按照“結合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”的改革方向，用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作。結合醫療保險基金收支預算管理，合理確定統籌地區總額控制目標，并根據分級醫療服務體系功能劃分及基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫療機構。逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療為核心的醫療服務評價與監管體系，控制醫療費用過快增長，提升基本醫療保險保障績效，更好地保障人民群眾基本醫療權益，充分發揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支持和促進作用。
二、基本原則
一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，控制醫療費用過快增長。
二是科學合理。總額控制目標要以定點醫療機構歷史費用數據和醫療保險基金預算為基礎，考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務變動等情況，科學測算，合理確定。
三是公開透明。總額控制管理程序要公開透明，總額控制管理情況要定期向社會通報。建立醫療保險經辦機構與定點醫療機構的協商機制，發揮醫務人員以及行業學（協）會等參與管理的作用。
四是激勵約束。建立合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，提高定點醫療機構加強管理、控制成本和提高質量的積極性和主動性。
五是強化管理。加強部門配合，運用綜合手段，發揮醫療保險監控作用，確保總額控制實施前后醫療服務水平不降低、質量有保障。
三、主要內容
（一）加強和完善基金預算管理。完善基本醫療保險基金收支預算管理制度，在認真編制基本醫療保險收入預算的`基礎上進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合，加強預算的執行力度。各統籌地區要根據近年本地區醫療保險基金實際支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜變化以及政策調整和待遇水平等因素，科學編制年度基金支出預算。實現市級統籌的地區還要在建立市級基金預算管理制度基礎上，根據市、區（縣）兩級醫療保險經辦機構分級管理權限，對基金預算進行細化和分解。
（二）合理確定統籌地區總額控制目標。統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以基本醫療保險年度基金預算為基礎，在扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統籌區域外就醫、離休人員就醫和定點零售藥店支出等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、參保人員醫療消費水平等因素，確定醫療保險基金向統籌區域內定點醫療機構支付的年度總額控制目標。在開展總額控制的同時，要保障參保人員基本權益，控制參保人員個人負擔。
（三）細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構服務提供情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將統籌地區年度總額控制目標按照定點醫療機構不同級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用進一步細化落實到各定點醫療機構。要按照基本醫療保險對不同類別與級別定點醫療機構的差別支付政策，注重向基層傾斜，使定點基層醫療衛生機構的指標占有合理比重，以適應分級醫療服務體系建設和基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。
（四）注重溝通與協商。統籌地區要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間有效協商的機制，在分解地區總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構、相關行業協會和參保人員代表的意見。有條件的地區可按級別、類別將定點醫療機構分為若干組，通過定點醫療機構推舉代表或發揮行業學（協）會作用等方式，進行組間和組內協商，確定各定點醫療機構具體總額控制指標，促進定點醫療機構之間公平競爭。
（五）建立激勵約束機制。按照“結余留用、超支分擔”的原則，合理確定基本醫療保險基金和定點醫療機構對結余資金與超支費用的分擔辦法，充分調動定點醫療機構控制醫療費用的積極性。在保證醫療數量、質量和安全并加強考核的基礎上，逐步形成費用超支由定點醫療機構合理分擔，結余資金由定點醫療機構合理留用的機制。超過總額指標的醫療機構，應分析原因，改進管理，有針對性地提出整改意見。醫療保險經辦機構可根據基金預算執行情況，對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予補償。醫療保險經辦機構應與定點醫療機構協商相關具體情況，并在定點服務協議中明確。
（六）納入定點服務協議。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。
（七）完善費用結算管理。統籌地區醫療保險經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，合理預留一定比例的質量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標分解到各結算周期（原則上以月為周期），按照定點服務協議的約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，醫療保險經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標部分的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再予審核。對于醫療保險經辦機構未按照協議按時足額結算醫療費用的，統籌地區政府行政部門要加強監督、責令整改，對違法、違紀的要依法處理。
醫療保險經辦機構可以按總額控制指標一定比例設立周轉金，按協議約定向定點醫療機構撥付，以緩解其資金運行壓力。醫療保險經辦機構與定點醫療機構之間應建立定期信息溝通機制，并向社會公布醫療費用動態情況。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，統籌地區醫療保險經辦機構可根據實際，在年度中期對定點醫療機構總額控制指標進行調整。
（八）強化醫療服務監管。統籌地區衛生、人力資源社會保障等部門要針對實行總額控制后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，加強對定點醫療機構醫療行為的監管。對于醫療服務數量或質量不符合要求的定點醫療機構，應按照協議約定適當扣減質量保證金。要完善醫療保險信息系統，暢通舉報投訴渠道，明確監測指標，加強重點風險防范。要建立部門聯動工作機制，加強對違約、違規醫療行為的查處力度。
（九）推進付費方式改革。要在開展總額控制的同時，積極推進按人頭、按病種等付費方式改革。要因地制宜選擇與當地醫療保險和衛生管理現狀相匹配的付費方式，不斷提高醫療保險付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。
四、組織實施
（一）加強組織領導。總額控制是深化醫療保險制度改革的一項重要任務，同時對深入推進公立醫院改革有重要促進作用，各地要高度重視，加強組織領導，將此項工作作為醫療保險的一項重點工作抓緊、抓實、抓好。各省（區、市）要加強調研和指導，進行總體部署；統籌地區要研究制定具體工作方案，認真做好組織實施。
（二）做好協調配合。加強部門協調，明確部門職責，形成工作合力。財政部門要會同人力資源社會保障部門做好全面實行基本醫療保險基金預算管理有關工作，共同完善醫療保險基金預算管理的制度和辦法，加強對醫療保險經辦機構執行預算、費用結算的監督。衛生部門要加強對醫療機構和醫務人員行為的監管，以醫療保險付費方式改革為契機，探索公立醫院改革的有效途徑。要根據區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，嚴格控制醫院數量和規模，嚴禁公立醫院舉債建設。要順應形勢加強醫療服務的精細化管理，推進醫院全成本核算和規范化診療工作。要采取多種措施控制醫療成本，引導醫務人員增強成本控制意識，規范診療服務行為。各地區要建立由人力資源社會保障、財政和衛生等部門共同參與的協調工作機制，及時研究解決總額控制工作中的有關重大問題。
（三）注重廉政風險防控。各統籌地區醫療保險經辦機構在總額控制管理過程中，要堅持“公開、公平、公正”的原則，加強與定點醫療機構的協商，實現程序的公開透明。醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商原則上不搞“一院一談”，堅決杜絕暗箱操作，協商確定的總額控制指標要及時向社會公開。總額控制管理全程要主動接受紀檢、監察等部門以及社會各方的監督。醫療保險經辦機構與定點醫療機構在總額控制管理過程中出現的糾紛，按服務協議及相關法律法規處理。
（四）做好政策宣傳。高度重視宣傳輿論工作的重要性，切實做好政策宣傳和解讀，使廣大醫務人員和參保人員了解總額控制的重要意義，理解配合支持改革。總額控制工作中遇有重大事項或問題，要及時報告，妥善處理。
本意見適用于人力資源社會保障部門負責的基本醫療保險。
人力資源社會保障部 財政部 衛生部
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