城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)指南參考
一 城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構(gòu)成、特點(diǎn)和意義
城鄉(xiāng)醫(yī)保制度由住院統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)、普通門診統(tǒng)籌和特定病種門診補(bǔ)助構(gòu)成，只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)少，財(cái)政補(bǔ)助多，待遇享受層次多，繳費(fèi)靈活，結(jié)算辦法簡便，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化，為城鄉(xiāng)居民構(gòu)建了醫(yī)療保障 “安全網(wǎng)”，是滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的一項(xiàng)國家制度安排，體現(xiàn)了社會(huì)公平，促進(jìn)了社會(huì)和諧。
二 參保對象
01 本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民，即除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（含國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，以下簡稱職工醫(yī)保）和企業(yè)離休干部醫(yī)療保障制度（含二等乙級以上革命傷殘軍人）覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民
02 大中專學(xué)生，即非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）本專科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生，以下簡稱大學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）接受全日制教育的學(xué)生
03 異地務(wù)工人員子女，包括非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學(xué)就讀的在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童，以及在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒
三 個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
全市城鄉(xiāng)醫(yī)保個(gè)人按每人每年150元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)參保。城鄉(xiāng)醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。
四 政府全額資助弱勢特定群體范圍
符合以下條件的參保人個(gè)人免繳費(fèi)，由政府全額資助參保：
（一）低保對象；
（二）重度殘疾人；
（三）低收入家庭（指各市、區(qū)民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭）中60周歲以上的老年人和未成年人；
（四）低收入重病患者（指低收入家庭中持有我市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)惡性腫瘤（放、化療期間）、慢性腎功能衰竭（需透析）、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血特定病種專用證的人員）；
（五）農(nóng)村五保戶；
（六）困難轉(zhuǎn)復(fù)退軍人等優(yōu)撫對象（指符合江辦發(fā)［2008］10號文規(guī)定條件的三類人員：第一類為既享受低保救濟(jì)又享受定恤定補(bǔ)的優(yōu)撫對象；第二類為只享受低保救濟(jì)的優(yōu)撫對象；第三類為只享受定恤定補(bǔ)的優(yōu)撫對象）。
五 參保繳費(fèi)辦法
（一） 繳費(fèi)時(shí)間
每年10月1日至12月31日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度繳費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)。參保人個(gè)人繳費(fèi)成功后，方可確認(rèn)個(gè)人參保資格；參保人超過扣費(fèi)期仍未繳費(fèi)成功的，視作自動(dòng)停保。
（二） 繳費(fèi)方式
① 農(nóng)村居民繳費(fèi)
參保人統(tǒng)一應(yīng)用社會(huì)保障卡（以下簡稱社保卡）由銀行代扣代繳醫(yī)保費(fèi)。對于尚未領(lǐng)取社保卡以及應(yīng)用社保卡扣繳渠道尚未暢通等的參保人，新參保的，需統(tǒng)一在代辦銀行開設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)存折；續(xù)保的，仍按原渠道在參保人繳費(fèi)賬戶扣費(fèi)。
以個(gè)人社保卡或個(gè)人繳費(fèi)賬戶辦理參保繳費(fèi)。已經(jīng)領(lǐng)取社保卡的，應(yīng)將繳費(fèi)金額足額存入社保卡賬戶，并統(tǒng)一辦理使用社保卡賬戶代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書變更手續(xù)（上年度已在社保卡賬戶上繳費(fèi)的無需辦理）；未領(lǐng)取社保卡以及應(yīng)用社保卡扣繳渠道尚未暢通等的，將繳費(fèi)金額足額存入個(gè)人指定繳費(fèi)賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。村委會(huì)統(tǒng)一核對參保人個(gè)人繳費(fèi)賬號、存款金額和委托商業(yè)銀行代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書等參保資料。
以村委會(huì)指定賬戶集體辦理參保繳費(fèi)。按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將繳費(fèi)金額足額存入村委會(huì)指定賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。村委會(huì)統(tǒng)一核對參保人個(gè)人參保資料。
② 城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)
參保人統(tǒng)一應(yīng)用社保卡由銀行代扣代繳醫(yī)保費(fèi)。對于尚未領(lǐng)取社保卡以及應(yīng)用社保卡扣繳渠道尚未暢通等的參保人，新參保的，需統(tǒng)一在代辦銀行開設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)存折；續(xù)保的，仍按原渠道在參保人繳費(fèi)賬戶扣費(fèi)。
新參保的城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，社保卡或開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書等資料到戶籍所在地基層人力資源社會(huì)保障所或社會(huì)事務(wù)綜合服務(wù)中心（以下簡稱基層服務(wù)機(jī)構(gòu)）辦理參保登記手續(xù)。
續(xù)保的城鎮(zhèn)居民，已領(lǐng)取社保卡的，應(yīng)將繳費(fèi)金額足額存入社保卡，并辦理使用社保卡賬戶代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書變更手續(xù)（上年度已在社保卡賬戶上繳費(fèi)的無需辦理）；未領(lǐng)取社保卡以及應(yīng)用社保卡扣繳渠道尚未暢通等的，將繳費(fèi)金額足額存入個(gè)人指定繳費(fèi)賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。
③ 在校學(xué)生繳費(fèi)
大學(xué)生、中職技校生和在本市就讀的異地務(wù)工人員子女參保繳費(fèi)，由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一登記造冊、統(tǒng)一在學(xué)校開設(shè)的銀行賬戶或?qū)W生個(gè)人開設(shè)的銀行賬戶代扣繳費(fèi)，并由學(xué)校所在地基層服務(wù)機(jī)構(gòu)上門統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。
④ 中途參保人員
符合以下條件的人員當(dāng)年均可中途參保，按全年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納：
（1）新生兒（含在本市參保異地務(wù)工人員的新生兒，參保無須再提供準(zhǔn)生證）；
（2）當(dāng)年就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員；
（3）退伍軍人；
（4）刑釋人員；
（5）戶籍新遷入人員；
（6）新轉(zhuǎn)入江門就讀學(xué)生；
（7）經(jīng)民政、殘聯(lián)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門審核符合條件的低保對象、喪失勞動(dòng)能力的`殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村“五保戶”以及低收入重病患者。
除上述人員外，當(dāng)年沒有按規(guī)定期限繳費(fèi)的，不能補(bǔ)繳，只能在下一年度參保繳費(fèi)。已繳費(fèi)或參保后死亡的，中途不作退費(fèi)。
（三） 變更或停保
參保人辦理變更或停保（含參保人死亡）應(yīng)于當(dāng)年9月30日前到戶籍所在地基層服務(wù)機(jī)構(gòu)申報(bào)。符合參保條件，上年度已參保且未及時(shí)辦理變更或停保手續(xù)的，信息管理系統(tǒng)將按2016年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)直接代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)。
（四） 社會(huì)保障卡申領(lǐng)
各村（居）委會(huì)、社區(qū)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)保社會(huì)保障卡發(fā)放的組織工作，未辦理社會(huì)保障卡的城鄉(xiāng)居民可在村（居）委會(huì)或社區(qū)辦理參保續(xù)保時(shí)，一并辦理社會(huì)保障卡申領(lǐng)手續(xù)，社會(huì)保障卡首次申領(lǐng)免工本費(fèi)。
六 醫(yī)療待遇
（一） 住院待遇標(biāo)準(zhǔn)
基金對參保人在社保年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為20萬元 。
說明：
1、起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。
2、在二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
3、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象住院可以享受零起付線，在基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
4、符合計(jì)劃生育政策的，孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，基金支付費(fèi)用低于500元的，按每人每次500元支付。
5、參保人未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷、申請備案報(bào)批手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（二） 大病保險(xiǎn)住院待遇
在社保年度內(nèi)，以參保人住院累計(jì)自付費(fèi)用（不含自費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用），按以下辦法支付：
（三） 普通門診統(tǒng)籌
1、個(gè)人選定門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
續(xù)保的，一般選定上年度門診定點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；新參保的，應(yīng)到參保所在地基層服務(wù)機(jī)構(gòu)登記造冊，并選定一個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)。下一社保年度需變更門診定點(diǎn)的，應(yīng)于今年10月至11月到參保所在地基層服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。不辦理個(gè)人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)的，系統(tǒng)自動(dòng)默認(rèn)為原選定的個(gè)人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，1年內(nèi)不得變更。未選定門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
2、基金支付辦法
在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，基金支付比例為55%，累計(jì)每人每年支付最高限額為150元。當(dāng)年累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。
（四） 門診特定病種補(bǔ)助
01 特定病種范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)
說明：
（1）上表“基金年支付定額”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)金額。
（2）患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種年使用定額并增加1200元。
（3）農(nóng)村五保供養(yǎng)對象特定門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
（4）其中“肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核專科防治門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付；精神病須在我市精神專科門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付。
（5）慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就診。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有江門市五邑中醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。
（6）禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥,按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每年3萬元，基金報(bào)銷比例為80%，即實(shí)際報(bào)銷比例為72%（90%×80%）。
02 門診特定病種申請登記
由參保人到二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（肺結(jié)核活動(dòng)期間和精神病可到專科醫(yī)院）填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表》并經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)教科）確認(rèn)蓋章后，憑二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)病種的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報(bào)告結(jié)果原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件、身份證、社會(huì)保障卡以及近期1寸免冠照片一張等有關(guān)資料到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（下同）辦理登記審核手續(xù)。
艾滋病參保人須攜帶辦理門診特定病種申請相關(guān)材料到所屬疾病預(yù)防控制中心的艾滋病防控部門統(tǒng)一辦理申請。疾病預(yù)防控制中心審核材料原件，初審符合條件的出具診斷證明（加蓋公章），匯總資料后到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代為辦理登記 。
（五） 享受待遇時(shí)間
參保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）內(nèi)可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。符合條件的中途參保人，從繳費(fèi)成功的次月1日起可享受醫(yī)保待遇。其中本市戶籍新生兒，出生后3個(gè)月內(nèi)參保的，可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。
七 市外轉(zhuǎn)院診療的條件
（一）市外轉(zhuǎn)院診療的條件
1、參保人病情復(fù)雜、危重，經(jīng)本地二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（專科醫(yī)院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件的。
2、本地最高級別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難
病癥。
（二）市外轉(zhuǎn)院診療的程序
1、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科主任提出申請，填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）申請表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后蓋章，由參保人或其親屬報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。
2、病情危急者，經(jīng)專科主任或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后先行轉(zhuǎn)院，參保人或其親屬在2個(gè)工作日內(nèi)報(bào)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。
（三）市外轉(zhuǎn)院診療的要求
1、參保人轉(zhuǎn)出前應(yīng)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。如未按上述規(guī)定結(jié)清轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用而造成與轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生重疊日期的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
2、參保人因病情需要轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)首選在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，本著逐級轉(zhuǎn)診、就近治療的原則，經(jīng)批準(zhǔn)在市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的時(shí)間一般不超過60天，超過的應(yīng)憑收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)證明經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意并辦理延期手續(xù)。
八 費(fèi)用結(jié)算
保人憑身份證和江門市社會(huì)保障卡進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算辦法
參保人必須在入院48小時(shí)內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人社會(huì)保障卡和身份證（未成年人同時(shí)要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證），并辦理住院登記手續(xù)。參保人出院時(shí)，應(yīng)按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌或特定門診辦理門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法
參保人應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人社會(huì)保障卡、身份證、或?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用。
（三）未建立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或特定門診結(jié)算辦法
由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料原件（其他代件或復(fù)印件無效），在2個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請備案報(bào)批手續(xù)。
1、零星報(bào)銷住院治療費(fèi)用需提交以下資料：
身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)院病歷或出院小結(jié)、疾病診斷證明書、醫(yī)技類檢查診斷報(bào)告、當(dāng)次收費(fèi)匯總清單或明細(xì)表、法
定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)及其他相關(guān)資料。
2、零星報(bào)銷特定門診費(fèi)用需提交以下資料：
身份證、社會(huì)保障卡、特定病種門診證、法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)、收費(fèi)清單或明細(xì)表及其他相關(guān)資料。
參保人醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷后通過轉(zhuǎn)賬劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶，如無社會(huì)保障卡參保人還需提供本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折。
（四）注意事項(xiàng)
未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理報(bào)銷、申請備案報(bào)批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)，大病保險(xiǎn)在原賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。
（五）“一單式”即時(shí)結(jié)算
大病保險(xiǎn)結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算同步，通過信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，采用“一單式”即時(shí)結(jié)算。
實(shí)施大病保險(xiǎn)后，參保人結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用所需提供的資料、醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口和結(jié)算手續(xù)等都不需改變，與城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)算辦法相同。
溫馨提示
本宣傳資料內(nèi)容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調(diào)整，以最新公布的政策為準(zhǔn)。
【城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)指南參考】相關(guān)文章：
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度參考05-17
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)劃的簡介04-19
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳資料04-18
臨安城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定12-26
青海印城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)救助細(xì)則05-03
寧夏城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)01-24