《浙江嘉興市職工基本醫療保險暫行辦法》

時間：2020-11-30 18:00:26 醫療保險我要投稿

《浙江嘉興市職工基本醫療保險暫行辦法》

　　第一章總則

《浙江嘉興市職工基本醫療保險暫行辦法》

　　第一條為健全和完善職工基本醫療保險制度，維護參保職工合法權益，促進社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省醫療保障體系建設的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于市本級范圍內的各類企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位（以下統稱用人單位）及其職工以及自謀職業人員、領取失業保險金失業人員的基本醫療保險與相關管理活動。

　　第三條職工基本醫療保險制度堅持以下原則：

　　（一）法定原則。所有用人單位及其職工應當依法參加職工基本醫療保險，并實行屬地化管理。

　　（二）保基本原則。職工基本醫療保險的籌資和保障水平應當與本地經濟社會發展水平相適應，滿足參保職工基本醫療需求。

　　（三）權利義務對等原則。職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同負擔，待遇水平和繳費相對應。

　　（四）公平性原則。逐步歸并職工基本醫療保險類型，推進職工基本醫療保險待遇的統一。

　　（五）可持續原則。職工基本醫療保險基金以收定支，實現收支平衡、略有節余。

　　第四條建立健全包括大病醫療保險在內的補充醫療保險制度，鼓勵發展與基本醫療保險相銜接的商業健康保險，滿足參保人員多層次的醫療保障需求。

　　第五條市人力社保行政部門主管全市職工基本醫療保險工作；市發展改革（物價）、民政、財政（地稅）、衛生、審計、市場監管等有關部門按照各自職責，共同做好本辦法的實施工作；南湖區政府、秀洲區政府、嘉興經濟技術開發區（國際商務區）管委會負責本轄區內職工基本醫療保險的相關實施工作。

　　第六條市地方稅務部門負責職工基本醫療保險費的征收工作。

　　第七條市社保事務局負責職工基本醫療保險的參保登記、權益記錄、待遇支付和審核稽核，信息系統建設和維護，日常咨詢、業務培訓和指導，定點醫療機構、定點零售藥店的監督管理等工作。

　　第二章醫療保險費征繳和管理

　　第八條用人單位應當自用工之日起30日內，為其職工申請辦理職工基本醫療保險參保登記。新設立的用人單位、基本醫療保險登記事項發生變更或依法終止的用人單位，應當在設立之日或有關情形發生之日起30日內辦理開戶、變更或注銷登記手續。

　　第九條職工基本醫療保險費以上上年度市區全社會在崗職工平均工資為繳費基數，分別由用人單位和職工個人以規定比例按月共同繳納。

　　第十條職工基本醫療保險暫設統賬一、統賬二兩種類型。逐步調整職工基本醫療保險統賬一、統賬二繳費比例和待遇水平，適時將統賬一過渡到統賬二。過渡期內，職工基本醫療保險統賬一、統賬二具體繳費比例和待遇水平，由市人力社保局會同市財政局提出意見，報市政府同意后公布。

　　2015年，參加職工基本醫療保險統賬一的，用人單位按在職職工人數，以繳費基數的3.5%繳納;在職職工個人按繳費基數的0.5%繳納。參加職工基本醫療保險統賬二的，用人單位分別按在職職工人數和退休職工人數，以繳費基數的7.5%和4%繳納；在職職工個人按繳費基數的2%繳納。

　　第十一條用人單位繳納的醫療保險費按照財政、稅務部門規定的渠道列支。職工個人繳納的醫療保險費由用人單位代扣代繳。

　　第十二條領取失業保險金期間的失業人員按規定參加職工基本醫療保險，其應繳納的醫療保險費由失業保險基金支出；按規定參加本統籌地職工基本養老保險的勞動年齡段內自謀職業人員，按本辦法第十條規定參加職工基本醫療保險的，以用人單位和職工個人繳費比例之和繳納職工基本醫療保險費。

　　第十三條用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，自繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇；未按規定繳納醫療保險費的，自發生次月起，停止享受職工基本醫療保險待遇。

　　對于流動就業人員，在3個月內接續參保的，自繳費次月起，享受基本醫療保險待遇；超過3個月的，視為中斷參保，在接續參保后須連續繳費滿3個月后，方可享受職工基本醫療保險待遇。

　　退休人員應自退休審批后3個月內辦理基本醫療保險銜接手續，并按規定享受基本醫療保險待遇；超過3個月的，自辦理次月起享受相關待遇。

　　第十四條職工到達法定退休年齡并辦理退休手續時，其職工基本醫療保險繳費年限（以下簡稱醫保繳費年限）累計男滿25年、女滿20年的，可按規定享受職工基本醫療保險相應待遇。2001年6月30日前退休的，醫保繳費年限不作規定。

　　本辦法實施之前的醫保繳費年限按職工基本養老保險繳費年限認定；本辦法實施后的醫保繳費年限按醫保實際繳費年限計算。醫保繳費年限按月累計。

　　職工退休后醫保繳費年限不足的，可按辦理年度職工基本醫療保險繳費基數的3.5%一次性補繳，記入醫保繳費年限，不享受補繳期間職工基本醫療保險待遇。屬用人單位應繳未繳的，由用人單位負責補繳，其余的由職工個人負責補繳。

　　第十五條參加職工基本醫療保險統賬一的用人單位，其退休人員經醫保經辦機構確認符合規定醫保繳費年限的，按規定享受職工基本醫療保險統賬一待遇；參加職工基本醫療保險統賬二的用人單位，其退休人員經醫保經辦機構確認符合規定醫保繳費年限并按本辦法第十條規定參保繳費的，可享受職工基本醫療保險統賬二待遇。

　　第十六條按本辦法第十條規定參加職工基本醫療保險的用人單位，其符合規定醫保繳費年限的退休人員經本人申請、單位同意，可按醫療費用一次性移交管理辦法，以1000元/年的標準一次性躉繳至75周歲（不足5年按5年），自繳費的次月起享受職工基本醫療保險統賬二待遇。2015年1月1日之前已退休但未按規定時間接續參保的，需補繳中斷期間的費用，具體辦法按中斷月份×2112元/月×5.5%標準計算，中斷補繳年限的計算時點截止到2014年12月，不享受補繳期間醫療保險待遇。

　　過渡期內，逐步降低移交費用（含躉繳費用、中斷補繳費用）。2015年度辦理的，按移交費用的90%計算。

　　第十七條以自謀職業身份退休的人員，經本人申請、醫保經辦機構確認，符合規定醫保繳費年限的，可按規定享受職工基本醫療保險統賬一待遇；經本人申請，可比照本辦法第十六條規定一次性繳納移交費用后，享受職工基本醫療保險統賬二待遇。

　　第十八條職工基本養老保險延繳人員，可按自謀職業人員標準按月繳納職工基本醫療保險費，按規定享受相應的在職職工基本醫療保險待遇。

　　第三章醫療保險個人賬戶及管理

　　第十九條參加職工基本醫療保險統賬一的，不建個人賬戶。參加職工基本醫療保險統賬二的，按以下標準建立個人賬戶：

　　(一)在職職工（含雙繳雙保人員）：35周歲（含）以下100元/月，35周歲以上至45周歲（含）120元/月，45周歲以上140元/月。

　　(二)退休人員：75周歲（含）以下160元/月，75周歲以上180元/月。

　　個人賬戶劃入額隨年齡段發生變化的，均在次年1月1日起調整。

　　第二十條個人賬戶分當年個人賬戶和歷年個人賬戶，當年個人賬戶主要用于支付符合基本醫療保險規定的門（急）診和購藥費用；歷年個人賬戶資金可用于支付以下費用：

　　(一)符合基本醫療保險規定報銷以后的各類自負費用；

　　(二)符合基本醫療保險醫療服務項目和藥品目錄，超過規定支付限額以上部分的醫療服務項目費用和藥品費用；

　　(三)診療必需的自費服務項目費用，包括掛號費、復制片費、計算機圖文報告費、彩色打印照片費、彩色一次性成像（波拉）照片費、潔齒費、煎藥費；

　　(四)除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用：狂犬病疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗。

　　(五)其他符合國家、省規定的'醫藥費用。

　　第二十一條個人賬戶由醫保經辦機構統一管理，按銀行活期存款利率每結算年度計息一次，其本金和利息歸個人所有，可轉移接續和依法繼承。

　　第四章醫療保險待遇

　　第二十二條用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費按規定納入職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。

　　第二十三條參加職工基本醫療保險統賬一的，在一個結算年度內，參保人員在定點醫療機構（定點零售藥店）發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的門（急）診（購藥）和住院醫療費，按以下規定支付。

　　(一)參保人員在實施國家基本藥物制度的社區衛生服務中心（站）發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的門（急）診醫療費用，在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下部分，由統籌基金按70%的比例支付；在其他定點醫療機構（零售藥店）發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的門（急）診（購藥）費用，在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下部分，由統籌基金按40%的比例支付。

　　門診起付標準在職職工為500元、退休人員為300元；門診最高支付限額為3000元，超過最高支付限額以上部分由個人承擔。

　　(二)參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下部分，由統籌基金按以下比例支付：一級及以下醫療機構（社區衛生服務機構）為90%;二級（縣級）醫療機構為85%；三級（市級）醫療機構為80%。

　　退休人員在上述支付比例的基礎上增加5個百分點。

　　第二十四條參加職工基本醫療保險統賬二的，在一個結算年度內，參保人員在定點醫療機構（定點零售藥店）發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的門（急）診（購藥）和住院醫療費，按以下規定支付。

　　（一）參保人員在實施國家基本藥物制度的社區衛生服務中心（站）發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的門（急）診醫療費用，先由當年劃入的個人賬戶支付，當年劃入個人賬戶不足支付，在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下部分，由統籌基金按80%的比例支付；在其他定點醫療機構（零售藥店）發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的門（急）診（購藥）費用，先由當年劃入的個人賬戶支付，當年劃入個人賬戶不足支付，在門診起付標準以上至門診最高支付限額以下部分，由統籌基金按50%的比例支付。

　　門診起付標準在職職工為500元、退休人員為300元；門診最高支付限額為6000元，超過最高支付限額以上部分由個人承擔。

　　（二）參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下部分，由統籌基金按以下比例支付：一級及以下醫療機構（社區衛生服務機構）為90%;二級（縣級）醫療機構為85%；三級（市級）醫療機構為80%。

　　退休人員在上述支付比例的基礎上增加5個百分點。

　　第二十五條參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費用，按照不同醫療機構級別設置統籌基金住院起付標準：一級及以下醫療機構（社區衛生服務機構）300元，二級（縣級）醫療機構500元，三級（市級）醫療機構800元。

　　住院起付標準按次計收。在一個結算年度內，住院起付標準最多按兩次計收,第三次及以后住院不設起付標準；住院期間發生轉院的，起付標準按高級別醫院標準計算。

　　第二十六條職工基本醫療保險住院(包括規定病種門診，下同)最高支付限額原則上按上上年度市區全社會在崗職工平均工資的6倍左右確定，暫定為20萬元。

　　第二十七條職工基本醫療保險規定病種，包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規定的免費抗病毒治療除外）等9種病種。規定病種參保人員在選定醫療機構門診發生的符合基本醫療保險規定病種支付范圍的針對性治療費用，可視作住院醫療費用（不計起付標準），由統籌基金按三級醫療機構支付比例支付，其中門診針對性中草藥治療費用，按每帖50元的最高支付標準納入結算，不足標準的，按實結算。

　　第二十八條參保人員有下列情況之一的，可申請設立家庭病床：

　　（一）因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力患者；

　　（二）惡性腫瘤晚期，行為困難需要支持治療和減輕痛苦患者；

　　（三）三類以上手術(按衛生行政部門劃分類別標準)后屬恢復期患者；

　　（四）臨終關懷病人。

　　家庭病床起付標準為每月80元；最高支付限額為每月2000元(建床時段內可統籌使用)；建床期間發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下部分，統籌基金支付比例為70%。

　　第二十九條建國前參加革命工作的老工人，在定點醫療機構（定點零售藥店）發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的門（急）診（購藥）和住院醫療費，按以下規定支付。

　　（一）建國前參加革命工作的老工人在門（急）診（購藥）發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用，先由當年劃入的個人賬戶支付，當年劃入個人賬戶不足支付，門診起付標準以上部分（300元），由統籌基金按85%的比例支付。

　　（二）建國前參加革命工作的老工人在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費用，經基本醫療保險規定報銷后，對其自負的醫療費用，再由統籌基金按85%的比例支付。

　　第三十條完善職工大病保險制度。職工大病保險資金按繳費基數的0.2%籌集，其中統籌基金承擔0.15%，財政承擔0.05%。職工大病保險可由醫保經辦機構委托商業保險機構承辦。

　　參保人員在一個醫保結算年度內，在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費用，超過住院最高支付限額以上部分，由職工大病保險補助85%，上不封頂。

　　參保人員在一個醫保結算年度內，在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的住院（規定病種）醫療費用，經基本醫療保險報銷（含各類補助）后，個人累計自負醫療費用超過1.5萬元以上部分，再按以下比例進行補助：1.5萬元（不含）至5萬元55%，5萬元（不含）以上部分70%。

　　第五章醫療保險服務管理

　　第三十一條職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店制度。經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構、經市場監管部門批準并持有《藥品經營許可證》和工商營業執照的零售藥店，可按規定申請定點資格。

　　取得醫保定點資格的醫療機構和零售藥店與醫保經辦機構簽訂醫保服務協議后，方可為參保人員提供服務。

　　第三十二條參保人員可按規定在市本級范圍內的定點醫療機構和定點零售藥店選擇就醫、購藥。鼓勵參保人員在基層社區衛生服務機構就醫。市本級范圍內實行聯網結算，參保人員憑本人社會保障·市民卡就診，其發生的應當由參保人員個人負擔（包括自費、自負）的醫療費用，由參保人員直接向定點醫療機構（零售藥店）支付；應當由基金支付的，由定點醫療機構（零售藥店）按照協議與醫保經辦機構按月結算。

　　因轉院、信息系統故障等原因而未能刷卡結算的（定點零售藥店除外），參保人員應在現金墊付相應醫療費用后3個月內，憑醫療費用專用結算憑證（發票原件）、清單、出院小結等到醫保經辦機構辦理醫療費用結算。

　　至結算年度末，參保人員連續住院滿6個月的，應予結算。

　　第三十三條參保人員因病情需要，按基本醫療保險有關規定辦理登記備案手續，轉往杭州、上海當地基本醫療保險定點的三級醫療機構治療，或因臨時外出在市外醫療機構急診、搶救的，其發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用，由個人自費10%后，再按規定結算；按規定轉入上海、杭州以外當地定點的三級醫療機構治療的，由個人自費20%后，再按規定結算。

　　參保人員未按規定辦理登記備案手續或在市外其他基本醫療保險定點醫療機構診治的，其發生的符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用，由個人自費30%后，再按職工基本醫療保險規定的三級醫療機構報銷比例結算。

　　第三十四條對于退休后長住外地或因工作原因需駐外地3個月以上的，可向參保地醫保經辦機構申請辦理異地安置備案手續，其在居住地定點醫療機構（可選擇4家）發生的醫療費用，視同在我市定點醫療機構發生的費用，按規定報銷。已辦理異地安置備案手續的，3個月后方可撤銷。

　　第三十五條職工基本醫療保險醫療服務項目和用藥范圍按《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》、《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省醫療服務價格手冊》以及國家、省、市有關規定執行。參保人員在本統籌地區以外就醫(含異地安置、轉外地治療等)，藥品使用范圍以《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》為準；確屬就醫地基本醫療保險用藥范圍的，可列入支付范圍，按乙類藥品處理;診療項目、服務設施及標準按我市規定執行。

　　第三十六條參保人員患規定病種需門診針對性治療的，可按規定向醫保經辦機構申請辦理，經審核同意后，納入規定病種結算范圍，每2年審驗1次。

　　參保人員可選定1家二級及以上定點醫療機構作為規定病種經治醫院；需中草藥針對性治療的，可增選1家定點醫療機構（不限級別）作為經治醫院。經選定的規定病種經治醫院，在1年內不得變更。

　　第三十七條參保人員需設立家庭病床的，經本人申請，收治醫療機構初審，報醫保經辦機構審核同意后，納入家庭病床結算范圍，逢醫保結算年度，應結算一次。家庭病床建床時間最長不超過1年。

　　家庭病床原則上由參保人員居住地社區衛生服務機構負責收治和提供醫療服務。

　　第三十八條定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行有關規定，為參保人員提供安全有效、價格合理的醫療服務和藥品；確需提供基本醫療保險規定支付范圍以外的服務和藥品的，應事先征得參保人員或其直系親屬同意。

　　定點醫療機構和定點零售藥店應按國家、省有關處方管理規定嚴格掌握中西藥處方量。西藥（中成藥）處方量，急性疾病不超過3天，一般疾病不超過7天，慢性疾病不超過15天(常年服藥者放寬至30天)。中草藥處方量一般不超過7帖；規定病種門診中草藥處方量不超過14帖，其中因特殊原因需轉市域外中草藥治療的，最高不超過30帖。

　　對于按國家處方藥與非處方藥分類管理規定、可以按銷售登記制度銷售的處方藥品，可在有條件的定點零售藥店試行按銷售登記制度銷售。具體實施辦法由醫保經辦機構會同有關部門另行制訂。

　　第三十九條下列醫療費用不納入職工基本醫療保險基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的；

　　（五）故意犯罪造成自身傷害發生的；

　　（六）美容、整形等非基本醫療需要發生的；

　　（七）非基本醫療保險定點醫療機構（定點零售藥店）發生的;

　　（八）其他法律、法規規定不予支付的。

　　第六章醫療保險監督管理

　　第四十條職工基本醫療保險基金統一納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，執行社會保險基金預決算制度和財務會計管理制度。任何部門、單位和個人均不得侵占、擠占和挪用基金，也不得用于平衡財政預算。

　　第四十一條市人力社保部門應根據國家、省有關規定制定和完善基本醫療保險政策體系，并會同有關部門、單位建立健全定點醫療機構、定點零售藥店監督管理和醫保醫師管理等配套制度。

　　醫保經辦機構應根據國家、省、市基本醫療保險有關規定，科學合理擬定定點醫療機構、定點零售藥店服務協議，加強日常監督管理，規范其基本醫療保險服務行為，對違約行為進行處理；推進基本醫療保險結算制度改革，實施總額控制下的多種結算方式，有效控制醫療費用過快增長，減輕參保人員負擔。

　　第四十二條定點醫療機構、定點零售藥店違反與醫保經辦機構所簽協議的，依照有關約定追究其違約責任。情節嚴重的，取消定點資格。

　　參保人員違反基本醫療保險規定并造成基本醫療保險基金損失的，由醫保經辦機構追回已經支付的醫療保險金，并可向用人單位通報。

　　第四十三條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條規定，責令退回騙取的醫療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

　　第四十四條醫療保險行政部門、征收機構、經辦機構及其工作人員違反基本醫療保險規定的，按照《中華人民共和國社會保險法》第八十九條、第九十條、第九十一條、第九十二條、第九十三條、第九十四條有關規定處理。

　　第七章其他

　　第四十五條本辦法所稱的職工，包括在職職工（含雙繳雙保人員）、退休人員（含退職人員）。

　　自費費用是指不列入職工基本醫療保險規定支付范圍、需由參保人員個人承擔的醫療費用及其他費用。

　　自負費用是指列入職工基本醫療保險規定支付范圍，按規定應由參保人員自己負擔的起付標準、按比例報銷后個人負擔部分和門診最高支付限額以上部分。

　　最高支付限額是指列入基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用最高額度。

　　職工基本醫療保險結算年度為自然年度。

　　第四十六條本辦法實施之前，已將醫療費用按1000元／年標準一次性移交管理的退休人員，按規定享受職工基本醫療保險統賬二待遇。

　　第四十七條用人單位在過渡期內可按本辦法第十條規定選擇一種類型參加職工基本醫療保險。用人單位需轉換參保類型的，原則上在每年12月份集中辦理一次。

　　第四十八條完善公務員醫療補助、企事業單位醫療補助政策。鼓勵各類用人單位通過自建和購買商業健康保險等形式設立醫療補助制度，減輕參保人員醫療負擔。

　　第四十九條離休干部、六級及以上革命傷殘軍人、市級及以上勞動模范等人員的醫療補助辦法，按有關規定執行。

　　第五十條各縣（市）按照《嘉興市人民政府關于統一全市職工醫療保險有關政策的實施意見》（嘉政發〔2008〕59號）、《嘉興市人民政府關于做好嘉興市社會基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》（嘉政發〔2009〕106號）等文件精神，結合本辦法一并貫徹執行。