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  • 工傷等級賠償申請書

    時間:2024-03-30 09:50:24 常用申請書 我要投稿
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    工傷等級賠償申請書范文

      我們眼下的社會,各種申請書頻頻出現,寫申請書的時候要注意內容的完整。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?下面是小編為大家整理的工傷等級賠償申請書范文,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

    工傷等級賠償申請書范文

      申請人:_________________,_____年_____月_____日出生,在________________工作,現住________________

      請求事項:

      1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

      2、賠償受害人_____________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

      事實和理由:____________

      在__________年9月28日下午3時30分左右,_____________所長駕駛轎車帶領_________________、________________去_____________村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到_________________大橋大約5時30分左右,不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發生車禍,造成劉__________死亡;尹__________、徐__________受重傷。事故發生后,經_______________公安局交警大隊認定,韓__________負事故的全部責任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:

      1、左肩部、胸部軟組織損傷。

      2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

      3、右側胸腔積液。

      4、腦外傷綜合癥。

      于同年10月14日出院。

      受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

      綜上所述,懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

      具狀人:______________

      _____年_____月_____日

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