四川工傷認定申請書

時間：2024-03-31 09:16:27 常用申請書我要投稿

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四川工傷認定申請書范文

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四川工傷認定申請書范文

　　申請人：_________，性別____，________年____月____日出生，民族____，籍貫________，住____市____街，身份證號碼：________________，是________公司職工。聯(lián)系電話________________。

　　被申請人：____公司，地址：____________________。

　　法定代表人：______________，任______________職務(wù)

　　聯(lián)系電話：______________

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在______________（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：____________

　　申請人是______________公司職工，于________年____月被進入該公司，在_________崗位工作。在_________年_________月_________日上班時間，發(fā)生_________工作事故，致使申請人_________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在_________市_________醫(yī)院治療，診斷為_________，現(xiàn)已住院治療_________個月，花費醫(yī)藥費_________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第___條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　_________縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：_________

　　___年___月___日

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