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  • 自動出院申請書

    時間:2022-06-18 22:07:42 常用申請書 我要投稿
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    自動出院申請書

      出院申請書篇一:

    自動出院申請書

      我是患者家屬 ,因為私人原因,在違背醫務人員意見的情況下,離開醫院,本人已被告知,自動出院可能對我的小孩健康甚至生命造成危險及不良后果,包括:

      1、對我的小孩生命安全構成嚴重危害,有可能導致促進我小孩的死亡;

      2、將使我小孩在原有治療中中斷,病情有可能出現反復或進行性加重,喪失最佳治療時機;

      3、有可能導致我的小孩,出現各種感染或原有感染加重。 醫務人員已詳細向我介紹自動出院可能出現的問題,本人自愿承擔自動出院帶來的風險和后果,并承擔一切責任與院方無關

      法定監護人簽名:

      委托代理人簽名:

      日期: 年 月 日

      出院申請書篇二:

      我是或家屬原因自動要求出院,根據目前病情,患者應繼續住院治療,我(或家屬)知道(患者)目前的病情以及出院后可能發生的一切后果,經慎重考慮,要求出院,出院后所發生的一切后果由本人承擔,與院方無關,也絕不向醫院提出任何物質上、精神上的要求。

      自動出院申請人:

      與患者關系:

      日期: 年月日


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