個(gè)人工傷申請(qǐng)書（精選16篇）
在如今這個(gè)年代，用到申請(qǐng)書的地方很多，寫申請(qǐng)書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。寫申請(qǐng)書真像想象中那么難嗎？下面是小編幫大家整理的個(gè)人工傷申請(qǐng)書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 1
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 ___（用工單位）的員工，身份證號(hào)碼： ____。于20__年__月__日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 2
申請(qǐng)人：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 3
申請(qǐng)人：
性別：
出生年月：
工作單位：
聯(lián)系電話：
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20__年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 4
申請(qǐng)人：嚴(yán)__，性別男，__69年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：__。嚴(yán)某，男，__72年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：__。
被申請(qǐng)人：____被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20__年9月26日的`死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20__年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，20__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 5
___市人民法院：
你院受理的'原告__侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：___。
在此，被告__請(qǐng)求法院委托___法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 6
申請(qǐng)人：____有限公司，住所：____。聯(lián)系人：____，聯(lián)系電話：____區(qū)號(hào)—。
被申請(qǐng)人（受傷害職工）：____，女，19____年__月__日出生，漢族，住址，身份證號(hào)碼：____，是____有限公司____車間____崗位操作工，聯(lián)系電話____。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人在20____年____月____日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人是有限公司職工，于20____年____月____日進(jìn)入公司，在____車間操作工崗位工作。在20____年____月____日上晚班____時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在____省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向____省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
20____年____月____日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 7
申請(qǐng)人：嚴(yán)___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人____，身份證號(hào)碼：____。嚴(yán)___，男，____年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住____，身份證號(hào)碼：____________。
被申請(qǐng)人：____________被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：_______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________
申請(qǐng)人：_________
20______年____月____日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 8
__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號(hào)：______________，于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作，同時(shí)參加社會(huì)保險(xiǎn)，在_____年_____月_____日在車間工作時(shí)不慎將_____（身體部位）燙傷，當(dāng)時(shí)同事__________在場(chǎng)，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號(hào)為_(kāi)_________。特此報(bào)告（注：_________________上班時(shí)間為_(kāi)_____________________—_________________；_________________—_________________）
報(bào)告人：_________________
_____年_____月_____日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 9
申請(qǐng)人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：__________。
被申請(qǐng)人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號(hào)碼：________，聯(lián)系電話：__________。
法定代表人：____，聯(lián)系電話：__________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年__月__日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔(dān)任____。____年____月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)___，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為_(kāi)_______。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
__月__日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 10
申請(qǐng)人：__
性別：__
身份證號(hào)碼：_________
家庭住址：________
聯(lián)系電話：_________
用人單位：______
單位地址：_____
法人代表：_____
單位聯(lián)系電話：_____
請(qǐng)求事項(xiàng)
申請(qǐng)認(rèn)定__年__月__日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
__年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：王某（按手�。�
__年1月15日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 11
申請(qǐng)人：________
被申請(qǐng)人：______。
法定代表人：______
委托代理人：______
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人____的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：______縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二o____年二月二十八日將____村土地整理工程發(fā)包給______建筑有限公司，在整理過(guò)程中，____建筑有限公司于二o____年五月十日聘用申請(qǐng)人____到其工地上做工。二o____年五月二十八日申請(qǐng)人____在抬石塊上車過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致____從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人____受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致！
______縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：____
日期：__
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 12
申請(qǐng)人：______，男，漢族，生于19______年___月______日系___有限公司職工
地址：現(xiàn)住___125號(hào)
身份證號(hào)：
電話：
被申請(qǐng)人：___有限公司
住所地：工業(yè)集中區(qū)。
法定代表人：系該公司總經(jīng)理
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20______年___月______日受傷為工傷。 事實(shí)與理由：
20______年______月______日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20______年______月______日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往___醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用___元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
______市______區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
___年______月______日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 13
______市人民法院：
你院受理的.原告________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告____對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：。
在此，被告______請(qǐng)求法院委托________法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：__
20____年____月____日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 14
申請(qǐng)人：______，女，19____年__月____日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲_______工作單位：____市____小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20____年__月____日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是____小學(xué)教師，____年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在____鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人（簽字）：
二0____年__月____日
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 15
申請(qǐng)人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號(hào)碼：___，是__公司職工。
被申請(qǐng)人：__公司，地址：___。
法定代表人：___職務(wù)：___
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在__地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：
申請(qǐng)日期：
個(gè)人工傷申請(qǐng)書 16
申請(qǐng)人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人，在____年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。申請(qǐng)人是杭州______公司，____年4月被招入木工班組，擔(dān)任木工工作。
在____年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí)，不慎從架子上摔下來(lái)，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害，申請(qǐng)人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
______年____月____日
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