住院委托書(shū)模板（精選7篇）
如果被委托人沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人無(wú)權(quán)終止委托協(xié)議。在現(xiàn)在社會(huì)，需要在處理事務(wù)上使用委托書(shū)的次數(shù)愈發(fā)增多，相信寫(xiě)委托書(shū)是一個(gè)讓許多人都頭痛的問(wèn)題，以下是小編為大家收集的住院委托書(shū)模板（精選7篇），僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
住院委托書(shū)1
入院時(shí)間：___________
初步診斷：___________
本人現(xiàn)授權(quán)委托_________________代理本人簽署本次在醫(yī)院住院期間的相關(guān)知情同意書(shū)等全部必要醫(yī)療文書(shū)。自簽名之日生效。
1.代理人（姓名）_________________
與本人的關(guān)系：__________________________
聯(lián)系方式：手機(jī)______________________
電話(huà)：__________________________
2.代理人（姓名）______________________與本人的關(guān)系：__________________________
聯(lián)系方式：手機(jī)______________________
電話(huà)：__________________________
代理權(quán)限
□：1.全權(quán)委托
□：2.部分委托
全權(quán)委托：包括代理本人執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權(quán)利，簽署所有知情同意書(shū)。
部分委托：代理本人執(zhí)行____________的權(quán)利，簽署相應(yīng)____________知情同意書(shū)。（注明具體內(nèi)容）。
患者簽名：___________
被授權(quán)人（委托代理人）簽名：___________
____年____月____日
住院委托書(shū)2
入院時(shí)間：
初步診斷：
本人現(xiàn)授權(quán)委托_________________代理本人簽署本次在醫(yī)院住院期間的相關(guān)知情同意書(shū)等全部必要醫(yī)療文書(shū)。自簽名之日生效。
1.代理人（姓名）_________________
與本人的關(guān)系：__________________________
聯(lián)系方式：手機(jī)______________________
電話(huà)：__________________________
2.代理人（姓名）______________________與本人的關(guān)系：__________________________
聯(lián)系方式：手機(jī)______________________
電話(huà)：__________________________
代理權(quán)限
1.全權(quán)委托
2.部分委托
全權(quán)委托：包括代理本人執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權(quán)利，簽署所有知情同意書(shū)。
部分委托：代理本人執(zhí)行____________的權(quán)利，簽署相應(yīng)____________知情同意書(shū)。（注明具體內(nèi)容）。
患者簽名：
被授權(quán)人（委托代理人）簽名：
____年____月____日
住院委托書(shū)3
委托人：
受托人：
委托事項(xiàng)：
委托人委托受托人全權(quán)負(fù)責(zé)辦理院民在寶塔區(qū)中心敬老院入住期間時(shí)就醫(yī)、住院、手術(shù)等一切手續(xù)，并負(fù)責(zé)代簽醫(yī)院的相關(guān)告知書(shū)等相關(guān)文件，因醫(yī)療行為發(fā)生意外或者其他損害，與受托人無(wú)關(guān)。
委托人：
本人簽字（指紋）
與院民的關(guān)系：
聯(lián)系電話(huà)：
時(shí)間： 年 月 日
受托人：
加蓋公章
時(shí)間： 年 月 日
院民：
本人簽字（指紋）
時(shí)間： 年 月 日
住院委托書(shū)4
患者姓名：xxx性別：xxx年齡x歲，因xxxx來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托xxxx負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手�。簒xx身份證號(hào)：xxx住址：xxx
聯(lián)系電話(huà)：xxxx
簽具日期：20xx年x月x日x時(shí)x分
代理人簽名（手印）：xxx身份證號(hào)：xxx住址：xxx
聯(lián)系電話(huà)：xxx與患者關(guān)系：xxxx
簽具日期：20xx年x月x日x時(shí)x分
住院委托書(shū)5
xx縣人民醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。
住院期間，我委托 負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的`病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢(xún)問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書(shū)。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。
3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。
我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
本委托授權(quán)書(shū)有效期為委托授權(quán)書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話(huà)隨訪(fǎng)等）止。
委托授權(quán)人（患者）：
年 月 日 時(shí) 分
我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人姓名：
性別：
年齡：
身份證號(hào)：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
與委托人關(guān)系：
年 月 日 時(shí) 分
住院委托書(shū)6
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號(hào)碼：________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話(huà)：____________ 有效身份證件號(hào)碼：______________________________________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手�。喝掌冢� 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書(shū)反面。
住院委托書(shū)7
委托人（患者）姓名：
性別：
年齡：
床號(hào)：
身份證號(hào)碼：
電話(huà)號(hào)碼：
住址：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
與患者關(guān)系：
與委托人關(guān)系：
地址：
身份證號(hào)碼：
委托人聲明與授權(quán)：
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
（1）了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。
�。�2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。
�。�3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。
�。�4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。
�。�5）需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。
�。�6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。
�。�7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。
（8）搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。
�。�9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。
（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。
�。�11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人（患者）簽名：
�。ㄖ赣。�
日期：
受委托人簽名：
�。ㄖ赣。�
日期：
注：本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中。
【住院委托書(shū)】相關(guān)文章：
住院委托書(shū)07-08
局長(zhǎng)又住院了08-31
住院病人授權(quán)委托書(shū)模板（精選6篇）07-23
住院?jiǎn)挝蛔C明范文12-08
住院介紹信12-18
住院藥房實(shí)習(xí)鑒定10-15
骨科住院實(shí)習(xí)鑒定11-13