醫(yī)院個人委托書

醫(yī)院個人委托書范本

　　如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人無權(quán)終止委托協(xié)議。在辦理事務和工作生活中，在處理事務上需要使用委托書的情況越來越多，如何寫一份恰當?shù)奈�托書呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)院個人委托書范本，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫(yī)院個人委托書范本1

　　茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：____________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　______年______月______日

醫(yī)院個人委托書范本2

　　茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托:______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫(yī)院

　　戶籍地：__________________

　　代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務均由委托人享有和承擔。

　　受委托人：____________身份證號：__________________

　　戶籍地：________________________

　　電話：__________________________

　　______年______月______日

醫(yī)院個人委托書范本3

　　患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____

　　委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________(手印)______年______月______日

　　受托人簽名：_______(手印)______年______月______日

醫(yī)院個人委托書范本4

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

　　委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的`告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：______（或手�。�______年______月______日______時______分

　　受托人簽名：______（或手�。�______年______月______日______時______分

　　醫(yī)師簽名：________

　　談話地點：______年______月______日______時______分

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