自行調(diào)解協(xié)議書范本（通用6篇）
在日常生活和工作中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議嗎？下面是小編收集整理的自行調(diào)解協(xié)議書范本（通用6篇），歡迎大家分享。
自行調(diào)解協(xié)議書1
我方已收到貴中心送來的申請人就其因履行與我方于__________年______月______日簽訂的______合同而發(fā)生的爭議向貴中心申請調(diào)解的材料。為此，我方確認(rèn)：
一、我方同意將爭議提交貴中心調(diào)解解決。
二、我方不同意將爭議提交貴中心調(diào)解解決。
現(xiàn)我方：
1、選定______先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。
2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。
并同時(shí)確認(rèn)如下事項(xiàng)：（可選1項(xiàng)，也可選擇2項(xiàng)）：
1、經(jīng)調(diào)解達(dá)成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強(qiáng)制執(zhí)行的法律效力。
2、經(jīng)調(diào)解未能達(dá)成和解協(xié)議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。
被申請人（蓋章）：______
法定代表人（簽字）：______
______年______月______日
自行調(diào)解協(xié)議書2
甲方：______
乙方：______
根據(jù)《刑事訴訟法》等法律的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就甲方乙方的犯罪行為，達(dá)成如下和解協(xié)議，以供雙方共同信守。
一、因甲方的行為給乙方精神上造成永久無法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大陰影，甲方答應(yīng)向乙方賠償人民幣______元（大寫：人民幣______萬元整）。
二、乙方在收到上述賠償款后，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書。
三、甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，甲方出獄后，不得對乙方及其家屬進(jìn)行打擊報(bào)復(fù)，否則乙方將采取法律手段維護(hù)自身的權(quán)益。
四、甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂時(shí)，即向乙方支付人民幣____萬元，逾期未支付的，此協(xié)議作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護(hù)自身的權(quán)益。
甲方（簽字）：______
乙方（簽字）：______
______年______月______日
______年______月______日
自行調(diào)解協(xié)議書3
甲方：______（犯罪嫌疑人______家屬）
乙方：______（被害人本人或被害人______家屬）
因______致傷______一事，現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議，共同遵守：
一、甲方就______致傷______，向乙方表示誠摯的道歉；
二、甲方于______年______月__日前賠償______各項(xiàng)損失______元，此賠償為一次性解決問題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人______提出賠償；
三、乙方在收取甲方款項(xiàng)時(shí)，須向甲方出具收據(jù)，并出具諒解書，請求司法機(jī)關(guān)從輕處理______；
四、本協(xié)議自雙方簽字即生效，不得反悔。
本協(xié)議，雙方各執(zhí)一份，派出所留存一份。
甲方：______
乙方：______
______年______月________日
自行調(diào)解協(xié)議書4
甲方：______，______，______
乙方：______
______年1月6號，因?yàn)槭┕ぴ谡憬∩唐肥袌霭l(fā)生糾紛，經(jīng)商場王總友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方自愿不再追究相互任何責(zé)任（刑事責(zé)任和民事責(zé)任）；甲方和乙方表示互相原諒對方；甲乙雙方各自負(fù)責(zé)自己的醫(yī)療及其他一切費(fèi)用。
二、被______用拐杖打傷鼻梁骨的______的醫(yī)療費(fèi)用由______負(fù)責(zé)1000元，______負(fù)責(zé)1000元，______收到錢后不得再追究______的一切責(zé)任。
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式四份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，見證人一份，四份法律效力相同。
甲方：____________
乙方：______
見證人：______
日期：______
自行調(diào)解協(xié)議書5
甲方：__________________
乙方：__________________
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方的______年______月______日在工地因受傷遭受的損失，經(jīng)雙方核算，共計(jì)70000元（柒萬元整），該損失包括醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金、誤工費(fèi)等費(fèi)用。
二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中______年______月______日付款______年______月______付款____元，________年3月28日付款____元，________年4月28日付款______元。
三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有相同的.法律效力。
五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。
甲方：______
乙方：______
______年____月____日
自行調(diào)解協(xié)議書6
甲方：____________（系男方）
乙方：____________（系女方）
甲、乙雙方系夫妻關(guān)系，為了家庭和睦團(tuán)結(jié)，經(jīng)協(xié)商雙方達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方的收入每月拿出________元用于家庭日常共同生活開支，拿出________元用于女兒的教育，余額歸自己所有。
二、乙方的收入每月拿出________元用于家庭日常共同生活開支，拿出________元用于女兒的教育；余額歸自己所有。
三、各方的父母的贍養(yǎng)費(fèi)由各方自行解決。
四、家庭需要添置大件時(shí)，共同協(xié)商出資，購買后歸雙方共同共有。
五、今后遇生活費(fèi)、教育費(fèi)等費(fèi)用增長，雙方根據(jù)當(dāng)時(shí)各自的收入情況另行協(xié)商變更本協(xié)議相應(yīng)條款。
六、雙方支付女兒的教育費(fèi)至女兒完成學(xué)業(yè)為止。
甲方：_____________
乙方：_____________
_____年____月____日
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