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探索機械通氣患者喚醒期間的護理
1、臨床資料
1.1 一般資料本組男19例，女14例，年齡19—84歲，平均(62.73±14.51)歲，APACHE II評分為18～24分。其中，腦梗死6例，腦出血3例，蛛網膜下腔出血7例，腦外傷6例，中樞神經系統感染11例。經口氣管插管21例，氣管切開12例。本組均使用機械通氣治療并靜脈滴注鎮靜劑.鎮靜治療時間≥24h。本組均不存在癲癇持續狀態、哮喘持續狀態、嚴重低氧狀態、心肌缺血及嚴重肝、腎功能衰竭。本組患者及家屬均知情同意。
1.2 喚醒方法及效果 每日喚醒由醫護人員共同協作完成.醫護人員均經過專業培訓。醫生負責病情的評估與決策.護士負責具體的操作和整個喚醒過程中病情的監測。具體方法如下。① 每日早交班后，醫生對鎮靜治療的機械通氣患者進行詳細評估。②符合喚醒指征的患者于8：30停止鎮靜藥物輸注，直至患者達到喚醒目標。③ 喚醒后的患者，醫生進一步評價是否可以撤機及是否需要繼續鎮靜治療。④在整個喚醒過程中，護士除配合醫生完成停藥、給藥、撤機和病情監測外.鼓勵和協助喚醒后的患者自主活動和咳嗽。本組33例均達到喚醒目標，其中24例停藥后能正確回答34個簡單問題，如姓名、性別、年齡、職業等;完成一些簡單的指令性動作，如睜眼、閉眼、握拳、伸舌等。9例生命體征有明顯變化，如出現血壓升高、心率加快，≥安靜時基礎狀態的20% ，或不自主運動增加，無意識的劇烈肢體或軀干運動 。本組患者在喚醒期間未發生嚴重并發癥和不良事件。
2、護理
2.1 每日喚醒前評估病情 每El喚醒前由主治醫生評估患者病情，排除低氧血癥、低血糖、低血壓等，以保證喚醒的順利實施。喚醒期間保持環境安靜，光線柔和，各項護理操作集中進行;合理設置呼吸機、監護儀的報警，減少儀器設備不必要的噪音.盡量使患者感到舒適。協助患者在床上進行肢體活動和自主咳痰.避免因長時間的鎮靜使患者關節和肌肉活動減少。增加深靜脈血栓形成和肺部感染的發生。本組未出現并發癥，喚醒實施順利。其中1例84歲的多發性腦梗死患者，同時合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發Ⅱ型呼吸衰竭、糖尿病、冠心病、房顫等多種基礎疾病。每日喚醒前30—60min.護士測量患者生命體征、末梢血糖、中心靜脈壓(CVP)、尿量、血氧飽和度(SpO )、動脈血氣等，當測得數據波動≥正常值或基礎值的20% ，及時匯報醫生進一步評估是否適于喚醒。該病例有2次喚醒前評估出現血壓和CVP下降、尿量減少.遵醫囑充分補充血容量，30min后再次測量，血壓、CVP、尿量恢復正常后行喚醒治療，喚醒過程順利，未出現病情變化。該病例合并COPD，喚醒后護士除指導并協助其主動咳痰和床上運動外.同時進一步指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉。
2.2 密切觀察生命體征 患者躁動時體循環壓力升高將直接導致腦血流增加.腦血容量增多，進而導致顱內壓明顯升高。因此.喚醒期間密切觀察下列內容。① 患者意識、瞳孔的變化。②有條件者進行持續顱內壓監測。③ 當患者出現無法喚醒、瞳孔異常改變、血壓增高等癥狀時，立即終止喚醒，本組未發生上述現象。④ 對于腦損傷患者，結合格拉斯哥昏迷量表對患者的意識狀態進行評估。本組9例，停藥后出現明顯生命體征波動和躁動，結合格拉斯哥評分≤7分，即可判定達到喚醒目標。⑤ 當患者無法喚醒時，仔細觀察瞳孔并進行神經系統的體格檢查. 以鑒別是鎮靜劑的作用還是病理性昏迷。本組全部達到喚醒目標，在喚醒期間未出現無法喚醒現象。本組5例在腦室穿刺引流的同時持續監測有創顱內壓，在喚醒過程中未發現明顯顱內壓增高(波動<安靜狀態基礎值的10%),28例因病情無需進行有創顱內壓監測，因此在喚醒過程中加強意識、瞳孔、生命體征等病情觀察，患者均未出現顱內壓增高。
2.3 人機對抗的護理 人機對抗是呼吸機和自主呼吸不同步，即當呼吸機送氣時，患者正在呼氣，呼吸機停止供氣時患者還處在吸氣狀態。患者因不耐受氣管插管及機械通氣或因恐懼：緊張導致自主呼吸頻率過快與呼吸機的通氣頻率不協調，使患者的代謝和耗氧增加，循環和呼吸負擔加重，心肌缺血誘發患者出現急性左心衰竭。同時，氣道壓力增高可造成氣壓傷，可能并發張力性氣胸、縱隔氣腫、氣體栓塞等，嚴重者可發生休克或窒息。喚醒期間護士密切觀察患者是否出現躁動不安、呼吸和心率加快、血壓升高、SpO下降、呼吸機高壓或低壓報警等人機對抗表現。發現人機對抗時仔細分析原因，針對原因給予相應處理 。① 心理因素導致自主呼吸頻率過快者采取心理安慰。本組6例停用鎮靜劑后出現自主呼吸增快>35次/min、SpO 降到90%，經言語安慰后緩解。② 因為停用鎮靜劑后自主呼吸增強患者的遵醫囑重新調節觸發靈敏度、氣體流速、潮氣量、呼吸頻率等參數。③ 支氣管痙攣患者遵醫囑聯合使用B 受體激動劑和糖皮質激素，改用壓力控制通氣(PCV)模式，并適當加大給氧濃度。本組2例合并支氣管哮喘.喚醒后出現人機對抗，予沙丁胺醇2-4mg/min靜脈泵人與甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg靜脈推注，并將給氧濃度由40%上調至60% ，10min后緩解。④注意加強氣道濕化，保持呼吸道通暢。給清醒患者吸痰前向患者解釋，取得配合，以免因其緊張導致呼吸道痙攣、氣道阻力增加。⑤ 每15—30min檢查固定呼吸機管路的位置。以防氣管插管受到牽拉。⑥觀察氣管插管深度并聽診兩肺呼吸音，評估插管位置是否適當，調節呼吸機舒適的氣流和靈敏度，減少人一機對抗。本組1例，停用鎮靜劑后出現煩躁不安、呼吸困難、SpO 下降、心率增快、血壓升高、呼吸機高壓報警、潮氣量顯示忽大忽小，考慮為人一機對抗所致。護士在加強心理安慰、調高吸人氧濃度的同時 逐一排除氣道痰痂堵塞、呼吸機管路扭曲、受壓或漏氣、集水杯過滿、氣管插管移位、氣道痙攣等原因，均未發現異常。匯報醫生后予暫停呼吸機，簡易呼吸囊輔助呼吸，進一步檢查呼吸機未發生故障，待患者癥狀好轉、SpO，上升至95%以上后重新接呼吸機，并將呼吸機模式由同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式改為雙水平正壓通氣(BiPAP)模式后好轉。
2.4 應激性高血壓的護理躁動導致血壓升高、心率加快，氧耗增加，組織氧供需失衡，對機體產生進一步傷害，影響疾病轉歸。采取如下護理。①喚醒時密切觀察患者心率、血壓的波動，當心率或血壓升高大于安靜狀態下基礎值的20%時，提高警惕。②患者出現血壓升高，首先判斷是否由躁動引起，切忌盲目給予降壓處理，以防再次鎮靜后出現血壓下降。③對于應激性高血壓.首先安慰患者。排除其他引起身體不適的因素.如膀胱充盈等，使患者保持安靜，無效時及時再次鎮靜治療 本組在喚醒過程中均出現心率增快、血壓升高，但均未超過鎮靜時基礎值的20% ，未予特殊處理。
2.5 躁動和意外拔管的護理 Mehta等 的研究表明，70%以上ICU患者存在焦慮和躁動。在ICU治療過程中，氣管插管、機械通氣和各種有創性操作均會給患者帶來不適和疼痛。加上環境嘈雜、睡眠剝奪、對病情的擔憂等多種因素，使ICU清醒患者產生焦慮、恐懼、煩躁等心理應激狀態。由此產生的心理障礙會導致患者對治療不配合，甚至情緒失控，從而自行拔除氣管插管、靜脈導管、胃管、導尿管、引流管，或試圖掙脫約束帶掉下病床等.發生醫療意外。因此，喚醒期間做好如下措施。①妥善固定好各種導管，使用“乒乓球拍”式的手部約束帶可在一定范圍內限制手指活動，對預防拔管起到一定的作用。② 躁動明顯的患者除約束好手部以外，同時約束雙肩，以防止患者坐起拔管或頭部引流管牽拉過長脫出。③約束帶的松緊以能放入1—2指為宜，每小時觀察患者末梢循環和局部皮膚情況。④為防止患者墜床或被床欄夾傷，將氣墊床放氣以免患者從床欄上翻下，并用被套縱向卷起置于床欄和床墊之間。防止患者被床欄擠壓造成傷害。⑤對氣管插管的患者在喚醒前檢查氣管插管是否妥善固定，發現膠布被汗液、唾液浸透而致松脫時及時更換。⑥ 在喚醒期間護士在床旁監護，及時處理患者的身體不適，并告知患者所有的治療都是在醫護人員的監護下進行。本組未發生意外拔管，有2例發生氣管插管移位，經及時發現，重新固定氣管插管，患者病情未發生變化。
2.6 心理護理建立人工氣道的患者，其語言功能暫時喪失。患者在清醒期間，雖然患者還不能說話，但卻能聽到醫護人員的說話，護士加強與患者溝通。①安慰患者，減少患者不必要的思想負擔，向其解釋目前的病情、環境，消除患者對機械通氣治療時的恐懼心理，取得患者配合。② 護士握住患者的手或撫摸患者額頭，讓患者感到安靜及安全，在身心上給予其支持，以減輕患者的焦慮和不適。③ 護士教會患者用非語言溝通表達自己的需求。同時仔細觀察患者的行為表現，判斷患者的需求。，④根據患者常見的急需表達的問題，制做溝通小卡片，隨時與患者交流，了解其身體狀況及心理需求。⑤做好鄰床患者的病情處理，以避免或減少鄰床患者間不良的相互影響。本組13例，喚醒后出現緊張、焦慮、恐懼等不良心理反應，經言語安慰、加強溝通等措施后緩解;1例加強心理護理后仍表現驚恐，遵醫囑重新給予鎮靜治療。本組1例73歲的男性患者，其妻去世多年.其兒子、兒媳患有癌癥住院治療，由其孫子照顧患者。患者入院后不久其重孫就出生了，患者的孫子既要照顧自己的父母、爺爺，又要照顧剛出生的嬰兒，不能天天來醫院，常常間隔數天才能來探望患者1次。最初幾天喚醒后，患者情緒很低落，不配合治療。護士通過文字交流后了解到患者擔心自己疾病預后差，會加重家庭負擔。
護士利用成功的病例鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，囑家屬將一些親情、溫馨的話語及嬰兒的哭聲錄制下來.在喚醒后反復播放給患者聽，及時反饋其兒子、兒媳好的治療信息，以重新燃起患者生存的信念，并在喚醒后通過手機為患者和家屬建立信息溝通，滿足患者情感的需求。經針對性的心理護理后，患者能積極配合治療，半個月后病情好轉，轉入普通病區進一步治療。
3、小結
每日喚醒在ICU持續鎮靜患者中的應用價值越來越受廣泛的關注。但喚醒后引起的應激和躁動，可能會給患者的后續治療帶來不可估量的危害。我科的經驗表明.盡管采取針對性的預防措施，人機對抗、躁動拔管等并發癥仍無法完全避免。護士在為患者實施每日喚醒期間要密切觀察病情變化，發現異常及時處理，以減少對患者的不良影響，確保患者治療安全。目前，對于每日喚醒的研究報道較少.且缺乏基礎研究方面內容，有待進一步探討研究。
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