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  • 住院請假條表格

    時間:2020-12-08 16:52:14 請假條 我要投稿

    關于住院請假條表格

      篇一:住院病員外出請假條

    關于住院請假條表格

      我是住院部患者 因本人有要事外出,特請假。請假時間自 月日 時 分至 月日 時 分返回。在外出期間,本人發生任何 意外情況均與XX醫院無關,一切責任由本人及其家屬自行承擔。

      聯系電話:

      患者本人(簽名+指模):住院醫生簽名:

      時間: 年月 日 時 分

      住院病員外出請假條

      我是住院部患者 因本人有要事外出,特請假。請假時間自 月日 時 分至 月日 時 分返回。在外出期間,本人發生任何 意外情況均與XX醫院無關,一切責任由本人及其家屬自行承擔。

      聯系電話:

      患者本人(簽名+指模):住院醫生簽名:

      時間: 年月 日 時 分

      住院病員外出請假條

      我是住院部患者 因本人有要事外出,特請假。請假時間自 月日 時 分至 月日 時 分返回。在外出期間,本人發生任何 意外情況均與XX醫院無關,一切責任由本人及其家屬自行承擔。

      聯系電話:

      患者本人(簽名+指模):住院醫生簽名:

      時間: 年月 日 時 分

      篇二:住院患者請假條

      徐州民政醫院 住院患者請假外出知情同意書

      患者 性別 年齡 科別床號 住院號

      請假外出事由: 1.回家 2.購物、3.外院檢查、4.其它: ;外出去向: 外出時間月時分預計回院時間月日分 可聯系電話:實際回院時間201年月日 時 分 醫院規定:患者住院期間,原則上不應離院外出,否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其

      他意外情況發生時得到及時處理和救治,甚至會出現導致生命危險的不良后果。

      因特殊原因必須請假的,請假時間限定為6小時以內并且在當晚22:00前必須返回、累計離院

      時間一周內不得超過24小時,否則醫院將按自動離院辦理出院手續。

      本人被告知以上規定情況和要求,也被告知外出期間都要有家屬或監護人進行陪同,如有緊急情

      況發生時,應向120求救或到就近醫療機構求救,同時向徐州民政醫院報告。

      本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和后果,在此免除醫務人員和醫療機構的一

      切責任,并簽字負責。

      患者(親屬、代理人)簽名:與患者關系經治醫生簽名: 護士長簽名: 科主任簽名: 時間: 月日 時 分 徐州民政醫院 住院患者請假外出知情同意書

      患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由: 1.回家 2.購物、3.外院檢查、4.其它: ;外出去向: 外出時間 201年月 日 時分預計回院時間201年月日 時 分 可聯系電話:實際回院時間201年月日 時 分 醫院規定:患者住院期間,原則上不應離院外出,否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其

      他意外情況發生時得到及時處理和救治,甚至會出現導致生命危險的不良后果。

      因特殊原因必須請假的,請假時間限定為6小時以內并且在當晚22:00前必須返回;累計離院

      時間一周內不得超過24小時;否則醫院將按自動離院辦理出院手續。

      本人被告知以上規定情況和要求,也被告知外出期間都要有家屬或監護人進行陪同,如有緊急情

      況發生時,應向120求救或到就近醫療機構求救,同時向徐州民政醫院報告。

      本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發的.一切風險和后果,在此免除醫務人員和醫療機構的一

      切責任,并簽字負責。

      患者(親屬、代理人)簽名: 與患者關系經治醫生簽名: 護士長簽名: 科主任簽名: 時間: 月日 時 分 溫馨提示:請患者回院后立即告知科室醫護人員,患者的健康是我們共同的心愿,謝謝您的合作!

      篇三:住院病人離院請假條

      患者 因現在醫院住院治療, 因(說明具體請假原因)需請假外出,保

      證 年月 日 時準時返院。

      并同意:1外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;2外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為,如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀之事;4超時未歸,或發生2.3條的行為,科室有權開除出院;5外出期間影響疾病診療,責任自負;6請假必要征得主管醫師或值班醫師的同意;7凡病情危重者一律不得請假。

      患者聲明:本人理解,本人的外出行為和醫務人員的意見相駁,明白外出的風險及其他不可預知的風險,但本人仍堅持外出,本人自愿承擔外出的一切風險和后果,如外出期間發生不良后果與醫療機構及醫務人員無關。

      同意上述約定。

    請簽字:

    請假時間:xxx年xx月xx日

    準假醫師簽字:

    患者或家屬簽字:

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