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如東縣2015年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策介紹
一、參加醫(yī)療保險(xiǎn)正常的繳費(fèi)比例和標(biāo)準(zhǔn)(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1、用人單位參保：
單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納，職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納，由參保單位代扣代繳。
2、以個(gè)人身份參保：按繳費(fèi)基數(shù)的10%繳納。
(二)住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：單位參保或以個(gè)人身份參保均按繳費(fèi)基數(shù)的5.5%繳納。
(三)大病互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)相同，按1%繳納，其中：用人單位繳納0.5%，個(gè)人繳納0.5%。
(四)基本和住院醫(yī)療保險(xiǎn)人員退休前連續(xù)繳費(fèi)年限必須滿15年以上，不滿15年的，必須補(bǔ)繳。
(五)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)老年居民(男60周歲、女50周歲及以上)個(gè)人繳納120元;城鎮(zhèn)中青年非職工居民(18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下)，個(gè)人繳納180元。
(六)少年兒童補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人繳納40元。
(七)用人單位按月繳費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人在每年12月下旬至次年3月份之間、居民在每年10月至12月20日之間、少兒在每年9月當(dāng)月1至20日之間繳納下一年的醫(yī)保費(fèi)，逾期責(zé)任自負(fù)。
二、個(gè)人賬戶
個(gè)人賬戶分為：固定賬戶和月度賬戶
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職人員2015年固定賬戶：根據(jù)最低月繳費(fèi)基數(shù)2299元和最低檔次的賬戶劃入比例3.5%計(jì)算并取整數(shù)為每月80元，全年960元，扣除應(yīng)繳補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)60元全年實(shí)際為900元，年初一次劃入。差額部分(即月度賬戶)，在每月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，再根據(jù)每人實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算劃入。
月度賬戶計(jì)算公式：月繳費(fèi)基數(shù)×對應(yīng)比例-月固定賬戶。
對應(yīng)比例：35周歲以下3.5%，36-45周歲4.5%，46周歲以上5.5%，其中：2015年月繳費(fèi)基數(shù)大于4306元，上述比例再增加0.5個(gè)百分點(diǎn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)70周歲(含70周歲)以上退休人員每月實(shí)際劃入87.5元，其中：固定賬戶67.5元，月度賬戶20元。全年固定賬戶810元，年初一次劃入，月度賬戶全年合計(jì)240元，全年總合計(jì)1050元。70周歲以下退休人員每月實(shí)際劃入85元，其中：固定賬戶65元，月度賬戶20元。全年固定賬戶780元，年初一次劃入，月度賬戶全年合計(jì)240元，全年總合計(jì)1020元。
退休人員低水平醫(yī)保(醫(yī)托)個(gè)人賬戶每人每年300元，居民醫(yī)保個(gè)人賬戶每人每年90元。
三、原慢性病特殊病專項(xiàng)門診待遇
固定賬戶(住院保險(xiǎn)600元)用完后，參加基本(住院)醫(yī)療保險(xiǎn)人員享受慢性病特殊病專項(xiàng)門診待遇的自付段標(biāo)準(zhǔn)為600元。限額標(biāo)準(zhǔn)：一種慢性病2000元、兩種及以上慢性病4000元，報(bào)銷比例在職人員50%，退休人員75%。非住院惡性腫瘤門診放化療限額4000元，報(bào)銷比例在職人員60%，退休人員80%。
從2011年起不再進(jìn)行慢性病申報(bào)，建立門診統(tǒng)籌制度。即：個(gè)人賬戶(或相當(dāng)個(gè)人賬戶)用完，個(gè)人再負(fù)擔(dān)600元后，仍需就診治療的，請?jiān)谌嗽骸⒅嗅t(yī)院、二院、三院、四院、兵房、苴鎮(zhèn)、豐利、雙甸、馬塘醫(yī)院就診并結(jié)算。全年計(jì)算，在3000元以內(nèi)，在職人員報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷80%。醫(yī)保中心不受理此類業(yè)務(wù)的零星報(bào)銷。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線
縣外特約三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1000元，縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院為600元，縣內(nèi)其他醫(yī)院為500元，少年兒童在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上分別降低300、100、100元。一年內(nèi)多次住院，則在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次遞減20%，最低不低于200元。在轉(zhuǎn)院連續(xù)治療過程中，起付線按高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。長期連續(xù)住院，惡性腫瘤病人放化療一年內(nèi)多次住院，按每90天計(jì)算一次住院起付線。
五、住院醫(yī)療費(fèi)用分段報(bào)銷比例
| 費(fèi)用段 | 基本（住院）保險(xiǎn) | 費(fèi)用段 |
少年兒童 醫(yī)療保險(xiǎn) |
城鎮(zhèn)居民和退休人員低水平醫(yī)療保險(xiǎn) | ||
| 在職 | 退休 | |||||
| 基本 | 0-1萬元 | 88% | 92% | 0-0.5萬元 | 65% | 75% |
| 1-10萬元 | 93% | 97% | 0.5-10萬元 | 75% | ||
| 大病 | 10-20萬元 | 90% | 10-12萬元 | 80% | ||
| 20-30萬元 | 95% | ----- | ----- | ----- | ||
1、參保人員必須在其定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部持本人醫(yī)療保險(xiǎn)證卡就診，由經(jīng)治醫(yī)生按衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定及時(shí)書寫病歷。凡醫(yī)療保險(xiǎn)證歷上無病史及診療情況記載的費(fèi)用、不使用社保卡(IC卡)的就診費(fèi)用(設(shè)備故障和急診除外)，不列入結(jié)算。
2、參保人員因病縣內(nèi)住院：應(yīng)持醫(yī)生開出的《入院通知單》、社保卡(IC卡)到住院收費(fèi)處登記，將社保卡(IC卡)交醫(yī)院收費(fèi)處，用于記錄每天的醫(yī)療費(fèi)用。出院結(jié)賬時(shí)，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月統(tǒng)一與醫(yī)保中心結(jié)算。個(gè)人按比例應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用和不屬于報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算。
3、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)縣外就診，須到本縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院及中心級醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)用人單位或居委會(huì)簽署意見，報(bào)醫(yī)保中心審核備案。就診醫(yī)院必須是我縣醫(yī)療保險(xiǎn)特約醫(yī)院。即：上海市：中山、華山、瑞金、長征、長海、東方肝膽、市腫瘤、胸科醫(yī)院，第九人民醫(yī)院;南京市：省人院、鼓樓、省腫瘤、南京軍區(qū)總醫(yī)院、省中醫(yī)院、中大醫(yī)院、皮膚病研究所;南通市：通大附院、市一院、市中醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、通濟(jì)醫(yī)院、市三院、市六院、瑞慈醫(yī)院;蘇州市：蘇醫(yī)附院血液病專科。少年兒童縣外特約醫(yī)院另增南通市、南京市和上海市的兒童醫(yī)院及婦幼保健院。
4、結(jié)報(bào)轉(zhuǎn)外地治療費(fèi)用需提供：財(cái)稅部門監(jiān)制的正式電腦票據(jù)、門診處方、病歷、住院出院記錄(小結(jié))、住院各費(fèi)清單、社保卡(IC卡)、轉(zhuǎn)院申請表(學(xué)校證明)、身份證。參加少兒保險(xiǎn)人員還需要提供參保繳費(fèi)收據(jù)、學(xué)校證明、戶口本。轉(zhuǎn)外治療費(fèi)用要求在當(dāng)年結(jié)清(12月份發(fā)生的費(fèi)用必須在次年1月份結(jié)清)。
5、惡性腫瘤門診放化療、嚴(yán)重慢性腎功能不全、甲亢、甲減、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森氏綜合癥病人請到定點(diǎn)醫(yī)院就診購藥，否則不予報(bào)銷。
醫(yī)保中心友情提醒：
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不可重復(fù)參保;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不可重復(fù)參加。
本縣就診結(jié)算請用社保卡(IC卡)，醫(yī)保中心不受理未用卡醫(yī)療費(fèi)用;轉(zhuǎn)外看病請到醫(yī)保特約醫(yī)院，并請持正規(guī)有效電腦票據(jù)等資料報(bào)銷，醫(yī)保中心不受理手寫票據(jù)。
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