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海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法
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海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法
第一章總則
第一條 為加強(qiáng)和完善門診特殊疾病的醫(yī)療保險管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕慢性病患者長期在門診治療的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施辦法》(瓊府辦〔2014〕146號)和我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際發(fā)展水平，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人)，所患疾病在本辦法規(guī)定門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
第四條 納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理的病種包括：
(一)各種惡性腫瘤;
(二)慢性腎功能衰竭;
(三)器官移植術(shù)后;
(四)慢性再生障礙性貧血;
(五)血友病;
(六)腦血管意外(腦梗塞、腦出血)后遺癥;
(七)帕金森氏綜合癥;
(八)高血壓病;
(九)糖尿病;
(十)精神病(阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥);
(十一)結(jié)核病;
(十二)泌尿系統(tǒng)震波碎石治療;
(十三)肝硬化;
(十四)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;
(十五)心臟病(風(fēng)心病、高心病、肺心病、冠心病);
(十六)血管介入治療術(shù)后;
(十七)心臟瓣膜置換術(shù)后;
(十八)重癥肌無力;
(十九)強(qiáng)直性脊柱炎;
(二十)腎病綜合征;
(二十一)硬皮病;
(二十二)運(yùn)動神經(jīng)元病;
(二十三)骨髓增生異常綜合征;
(二十四)原發(fā)性青光眼;
(二十五)癲癇癥;
(二十六)慢性阻塞性肺病;
(二十七)小兒腦性癱瘓;
(二十八)性早熟;
(二十九)小兒智力障礙;
(三十)廣泛性發(fā)育障礙。
第二章申請和認(rèn)定
第五條 參保人申請辦理門診特殊疾病，須符合《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》(附件2)規(guī)定。初次申請?zhí)厥獠》N門診治療，應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，填寫《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種認(rèn)定表》(一式兩份)，并附本人近6個月內(nèi)在二級以上或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(限本專科疾病)的檢查報告、疾病診斷證明等材料。
根據(jù)病情需要，參保人可同時申請兩種門診特殊病種�；级喾N門診特殊疾病的，應(yīng)按所患主要疾病順序填報。
第六條 經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷屬于《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》規(guī)定的疾病，并提出治療方案的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門須簽署意見并加蓋公章，由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定。異地居住人員將申請門診特殊疾病必備材料報參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請認(rèn)定。未經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定，統(tǒng)籌基金不予支付。
第七條 參保人連續(xù)中斷治療六個月(含六個月)以上的，如需繼續(xù)治療，須由其就診的特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中列舉的相關(guān)檢查報告和情況說明。連續(xù)中斷治療一年以上的，須重新申請認(rèn)定。
第八條 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療申請當(dāng)次有效，不影響其他病種的認(rèn)定。當(dāng)月已做泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的相關(guān)材料由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次月10日前報送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門。
第九條 享受門診特殊疾病待遇參保人所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不予變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，持已認(rèn)定的《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種認(rèn)定表》，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門辦理變更手續(xù)。
第三章支付標(biāo)準(zhǔn)
第十條 門診特殊病種醫(yī)療保險支付費(fèi)用實行定額管理。統(tǒng)籌基金和個人支付比例按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療費(fèi)用必須符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和所批病種。各病種的定額標(biāo)準(zhǔn)見附件1。
第十一條 享受門診特殊疾病待遇參保人使用特殊診療項目和乙類藥品不再先行自付10%。
第四章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第十二條 參保人在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病種費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付。需個人支付的費(fèi)用，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十三條 享受門診特殊疾病待遇參保人如因病情需要當(dāng)月住院治療的(泌尿系統(tǒng)震波碎石治療除外)，住院期間不能享受門診特殊疾病待遇，其當(dāng)月門診特殊疾病待遇為：月定額標(biāo)準(zhǔn)按自然月天數(shù)平均，扣除住院天數(shù)，剩余天數(shù)總金額即為當(dāng)月應(yīng)享受門診特殊病種醫(yī)療保險待遇金額。住院前已取藥的，在出院次月定額中扣除相應(yīng)的天數(shù)金額。
第十四條 參保人享受門診特殊病種中含有精神病、結(jié)核病的不設(shè)起付線;只享受泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的不設(shè)起付線，其余病種起付標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 參保人在指定的一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享受特殊門診待遇，不設(shè)起付線。
第十六條 參保人享受兩種門診特殊疾病待遇的，在其中最高一種疾病定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加100元。
第十七條 一個自然年度內(nèi)，門診特殊疾病統(tǒng)籌支付費(fèi)用與住院、門診緊急搶救統(tǒng)籌支付費(fèi)用合并計算，累計金額不超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險年最高支付限額。
第十八條 享受門診特殊疾病待遇的參保人在指定門診治療的醫(yī)療費(fèi)用，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品范圍、診療項目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金按規(guī)定支付。
第十九條 門診特殊病種認(rèn)定之前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
第二十條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險門診特殊病種服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和違規(guī)處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理，加強(qiáng)對門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險政策規(guī)定或醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以處理。
第六章附則
第二十一條 本辦法實施前，參保人已在各區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)申請并獲得認(rèn)定的門診特殊疾病，按本辦法規(guī)定享受門診特殊疾病待遇。
第二十二條 本辦法從2015年7月1日起執(zhí)行。本省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各區(qū)域統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)門診特殊病種的文件同時廢止。
第二十三條 本辦法由省人力資源社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。
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