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  • 上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則

    時間:2024-10-20 06:19:44 醫(yī)療保險 我要投稿

    上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則

      上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則已經(jīng)出臺,今天我們就一起來看看具體內(nèi)容吧!

      上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細(xì)則

      為了保證本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)的實施,根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》(滬府發(fā)〔2015〕57號,以下簡稱《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》),制定本細(xì)則。

      一、適用對象

      (一)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》所稱的“本市其他基本醫(yī)療保險”包括本市職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險。

      (二)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》所稱的“具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒”具體包括:

      1.本市戶籍的18周歲以下人員;18至20周歲的各類中等學(xué)校在冊在籍學(xué)生、持《中華人民共和國殘疾人證》或者仍在進(jìn)行大病醫(yī)療的輟學(xué)人員。

      2.持有《上海市居住證》積分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分值人員的18周歲以下同住子女,以及18至20周歲的各類中等學(xué)校在冊在籍學(xué)生。

      (三)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》所稱的“根據(jù)實際情況,可以參照適用本辦法的其他人員”是指符合本市已有規(guī)定的,已在本市就讀、居住的,具體包括:

      1.由本市動員分配支援外地建設(shè)的`支內(nèi)(支疆)、知青及其外省市籍配偶中,在外地辦理退休(職)手續(xù),已報入本市戶籍,且醫(yī)療保障未落實的人員。

      2.本市戶籍人員的配偶,暫未報入本市戶籍,且無醫(yī)療保障的人員。

      3.持有《上海市居住證》積分達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)分值人員的配偶,且無醫(yī)療保障的人員。

      二、登記繳費

      (一)參保人員按照登記繳費期次年末的實際年齡的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費。

      (二)已核定為本市高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員無需辦理參保登記繳費手續(xù)。

      (三)參保人員在登記繳費期內(nèi)提出退保的,個人繳費部分可以退還本人;在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi),不辦理退費、退保手續(xù)。

      三、待遇享受

      (一)參保人員在集中登記繳費期內(nèi)完成繳費的,可在參保年度內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

      (二)參保人員在參保年度內(nèi)享受本市其他基本醫(yī)療保險待遇的,從享受之日起將停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

      (三)符合條件的新生兒登記繳費后,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇從出生之日起享受。

      (四)符合條件的新報入本市戶籍人員、新達(dá)到《上海市居住證》標(biāo)準(zhǔn)積分人員的配偶和子女、本市戶籍人員的外省市配偶等,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇從登記繳費完成的次月1日起享受。

      四、就醫(yī)管理

      中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員,應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在本市醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu),含村衛(wèi)生室)門診就醫(yī),如需要轉(zhuǎn)診治療的,在辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后可到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員一次轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上限一所,有效期為3個月。超出3個月后需繼續(xù)轉(zhuǎn)院的,參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖臼嗅t(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu),含村衛(wèi)生室)重新辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

      五、零星報銷

      (一)參保人員在外省市長期居住的,辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)后,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用,可以申請報銷。

      (二)參保人員在本市因院前急救、就醫(yī)憑證報損、報失期間醫(yī)療費用先由參保人員現(xiàn)金支付,事后可憑有關(guān)資料向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請報銷符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用。

      六、其他

      (一)參保人員暫不執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險關(guān)于部分診療項目、藥品按比例分類支付的規(guī)定。

      (二)參保人員因計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費用,按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

      (三)參保人員大病保險,按照《關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法〉的通知》(滬發(fā)改醫(yī)改〔2014〕2號)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,由醫(yī)保部門委托承辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。

      (四)全日制大學(xué)生醫(yī)療保險的具體操作辦法,按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

      (五)本實施細(xì)則自2016年1月1日起施行,有效期至2020年12月31日,同時《關(guān)于實施〈上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法〉有關(guān)事項的處理意見》(滬醫(yī)保〔2007〕232號)廢止。

      延伸閱讀:

      上海醫(yī)療保險異地就醫(yī)報銷范圍

      市民可帶著醫(yī)院出具的醫(yī)藥費發(fā)票,來到本市醫(yī)保事務(wù)受理中心,辦理異地就醫(yī)委托報銷手續(xù)。

      1、在外省市臨時逗留發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費用,可在醫(yī)療費收據(jù)開具之日起6個月內(nèi)攜帶相關(guān)材料至上海醫(yī)保中心申請審核報銷,但外省市發(fā)生的普通門診或普通住院醫(yī)療費用,醫(yī)保基金不予支付。

      2、可根據(jù)具體情況向醫(yī)保服務(wù)熱線962218咨詢。

      上海醫(yī)療保險異地就醫(yī)報銷比例

      沒有退休的人,異地就醫(yī)的,必須是急診才能報銷。退休了的人,異地就醫(yī),必須在就醫(yī)前在參保地社保局辦理異地就醫(yī)的申請才能就醫(yī)。具體報銷比例可致電上海醫(yī)保咨詢電話021-962218問詢。

      上海醫(yī)療保險異地就醫(yī)報銷材料

      報銷時,應(yīng)當(dāng)攜帶本人身份證、社保卡或醫(yī)保卡、醫(yī)療費原始收據(jù)、相關(guān)病史資料及復(fù)印件(住院需要出院小結(jié)及復(fù)印件和醫(yī)療費清單及復(fù)印件)。

      上海、鎮(zhèn)江長期定居在對方地區(qū)的參保人員,應(yīng)當(dāng)首先在參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)(不包括此前已經(jīng)辦理相關(guān)手續(xù)的參保人員),再到居住地指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理委托報銷手續(xù)。辦理上述手續(xù)后,在居住地醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)生的門急診和住院醫(yī)療費用,可憑本人的社保卡和醫(yī)療費收據(jù)、病史資料,到居住地指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費用報銷。

      上海醫(yī)療保險異地就醫(yī)報銷流程

      本市城保在職人員在外地出差期間,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)院就醫(yī),發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的急診(包括急診住院)醫(yī)療費用可由參保人現(xiàn)金墊付,事后可到鄰近區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心或街道醫(yī)保服務(wù)點(代辦)申請報銷(在醫(yī)院開具醫(yī)療費收據(jù)之日起6個月內(nèi)提出申請)。

      在外省市發(fā)生急診或急診住院醫(yī)療費用可在收據(jù)開具之日起的6個月內(nèi),憑本人身份證(委托他人代辦還需提供代辦人身份證)、醫(yī)保卡、門急診就醫(yī)記錄冊、原始收據(jù)、病史資料(原件及復(fù)印件),若發(fā)生急診住院醫(yī)療費用除上述材料外還需提供出院小結(jié)、住院醫(yī)療費的明細(xì)清單等材料的原件及復(fù)印件,至本市各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心申請審核報銷。但在外省市發(fā)生的門診和門診住院或?qū)3讨镣馐∈芯歪t(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金不予支付。

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