上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則
上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則已經(jīng)出臺，今天我們就一起來看看具體內(nèi)容吧!
上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則
為了保證本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)的實施，根據(jù)《上海市人民政府關于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》(滬府發(fā)〔2015〕57號，以下簡稱《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》)，制定本細則。
一、適用對象
(一)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》所稱的“本市其他基本醫(yī)療保險”包括本市職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險。
(二)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》所稱的“具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒”具體包括：
1.本市戶籍的18周歲以下人員;18至20周歲的各類中等學校在冊在籍學生、持《中華人民共和國殘疾人證》或者仍在進行大病醫(yī)療的輟學人員。
2.持有《上海市居住證》積分達到標準分值人員的18周歲以下同住子女，以及18至20周歲的各類中等學校在冊在籍學生。
(三)《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法》所稱的“根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員”是指符合本市已有規(guī)定的，已在本市就讀、居住的，具體包括：
1.由本市動員分配支援外地建設的`支內(nèi)(支疆)、知青及其外省市籍配偶中，在外地辦理退休(職)手續(xù)，已報入本市戶籍，且醫(yī)療保障未落實的人員。
2.本市戶籍人員的配偶，暫未報入本市戶籍，且無醫(yī)療保障的人員。
3.持有《上海市居住證》積分達到標準分值人員的配偶，且無醫(yī)療保障的人員。
二、登記繳費
(一)參保人員按照登記繳費期次年末的實際年齡的繳費標準繳費。
(二)已核定為本市高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員無需辦理參保登記繳費手續(xù)。
(三)參保人員在登記繳費期內(nèi)提出退保的，個人繳費部分可以退還本人;在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，不辦理退費、退保手續(xù)。
三、待遇享受
(一)參保人員在集中登記繳費期內(nèi)完成繳費的，可在參保年度內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
(二)參保人員在參保年度內(nèi)享受本市其他基本醫(yī)療保險待遇的，從享受之日起將停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
(三)符合條件的新生兒登記繳費后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇從出生之日起享受。
(四)符合條件的新報入本市戶籍人員、新達到《上海市居住證》標準積分人員的配偶和子女、本市戶籍人員的外省市配偶等，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇從登記繳費完成的次月1日起享受。
四、就醫(yī)管理
中小學生和嬰幼兒以外的參保人員，應當按規(guī)定在本市醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構，含村衛(wèi)生室)門診就醫(yī)，如需要轉診治療的，在辦理轉診手續(xù)后可到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。參保人員一次轉院的醫(yī)療機構原則上限一所，有效期為3個月。超出3個月后需繼續(xù)轉院的，參保人員應當?shù)奖臼嗅t(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構，含村衛(wèi)生室)重新辦理轉院手續(xù)。
五、零星報銷
(一)參保人員在外省市長期居住的，辦理就醫(yī)關系轉移手續(xù)后，在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，可以申請報銷。
(二)參保人員在本市因院前急救、就醫(yī)憑證報損、報失期間醫(yī)療費用先由參保人員現(xiàn)金支付，事后可憑有關資料向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請報銷符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用。
六、其他
(一)參保人員暫不執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險關于部分診療項目、藥品按比例分類支付的規(guī)定。
(二)參保人員因計劃生育手術及其后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關規(guī)定執(zhí)行。
(三)參保人員大病保險，按照《關于印發(fā)〈上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法〉的通知》(滬發(fā)改醫(yī)改〔2014〕2號)的有關規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)保部門委托承辦的商業(yè)保險機構經(jīng)辦。
(四)全日制大學生醫(yī)療保險的具體操作辦法，按照現(xiàn)行有關規(guī)定執(zhí)行。
(五)本實施細則自2016年1月1日起施行，有效期至2020年12月31日，同時《關于實施〈上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法〉有關事項的處理意見》(滬醫(yī)保〔2007〕232號)廢止。
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上海醫(yī)療保險異地就醫(yī)報銷范圍
市民可帶著醫(yī)院出具的醫(yī)藥費發(fā)票，來到本市醫(yī)保事務受理中心，辦理異地就醫(yī)委托報銷手續(xù)。
1、在外省市臨時逗留發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費用，可在醫(yī)療費收據(jù)開具之日起6個月內(nèi)攜帶相關材料至上海醫(yī)保中心申請審核報銷，但外省市發(fā)生的普通門診或普通住院醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。
2、可根據(jù)具體情況向醫(yī)保服務熱線962218咨詢。
上海醫(yī)療保險異地就醫(yī)報銷比例
沒有退休的人，異地就醫(yī)的，必須是急診才能報銷。退休了的人，異地就醫(yī)，必須在就醫(yī)前在參保地社保局辦理異地就醫(yī)的申請才能就醫(yī)。具體報銷比例可致電上海醫(yī)保咨詢電話021-962218問詢。
上海醫(yī)療保險異地就醫(yī)報銷材料
報銷時，應當攜帶本人身份證、社保卡或醫(yī)保卡、醫(yī)療費原始收據(jù)、相關病史資料及復印件(住院需要出院小結及復印件和醫(yī)療費清單及復印件)。
上海、鎮(zhèn)江長期定居在對方地區(qū)的參保人員，應當首先在參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理登記手續(xù)(不包括此前已經(jīng)辦理相關手續(xù)的參保人員)，再到居住地指定的醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理委托報銷手續(xù)。辦理上述手續(xù)后，在居住地醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)生的門急診和住院醫(yī)療費用，可憑本人的社保卡和醫(yī)療費收據(jù)、病史資料，到居住地指定的醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療費用報銷。
上海醫(yī)療保險異地就醫(yī)報銷流程
本市城保在職人員在外地出差期間，在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院或衛(wèi)生行政部門批準成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的符合基本醫(yī)保規(guī)定的急診(包括急診住院)醫(yī)療費用可由參保人現(xiàn)金墊付，事后可到鄰近區(qū)縣醫(yī)保事務中心或街道醫(yī)保服務點(代辦)申請報銷(在醫(yī)院開具醫(yī)療費收據(jù)之日起6個月內(nèi)提出申請)。
在外省市發(fā)生急診或急診住院醫(yī)療費用可在收據(jù)開具之日起的6個月內(nèi)，憑本人身份證(委托他人代辦還需提供代辦人身份證)、醫(yī)保卡、門急診就醫(yī)記錄冊、原始收據(jù)、病史資料(原件及復印件)，若發(fā)生急診住院醫(yī)療費用除上述材料外還需提供出院小結、住院醫(yī)療費的明細清單等材料的原件及復印件，至本市各區(qū)縣醫(yī)保事務中心申請審核報銷。但在外省市發(fā)生的門診和門診住院或專程至外省市就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。
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