上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法全文
城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度進行籌集，籌資標準定為當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資總額的2%左右，采取分期劃撥方式。以下是yjbys社保網(wǎng)準備的上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法全文，歡迎參考借鑒!
上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法
第一條為進一步完善本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫(yī)療費用負擔，依據(jù)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)，制定本辦法。
第二條參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)的人員，適用本辦法。
第三條城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度進行籌集，籌資標準定為當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資總額的2%左右，采取分期劃撥方式。
每年的實際籌資金額，由市人力資源社會保障局會同市財政局等部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資情況、基本醫(yī)療保險報銷水平、大病保險補償標準及大病保險資金運行等情況測算確定，報市政府批準實施。
第四條參保居民因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)所發(fā)生的醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。
本市高等院校在校學生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費用，一并納入城鄉(xiāng)居民大病保險范圍。
第五條參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生、符合本市基本醫(yī)療保險報銷范圍的.費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，參保居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自負的費用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷55%。
城鄉(xiāng)居民中已參加上海市中小學生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應先扣除互助基金支付部分。
由參保人員先墊付醫(yī)療費用，之后再向承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)申請大病補償，承辦的商業(yè)保險機構(gòu)應及時為參保人員提供大病補償服務。
支持商業(yè)健康保險信息與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息進行必要的信息共享，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務的銜接，逐步實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務。
第六條城鄉(xiāng)居民大病保險執(zhí)行“社區(qū)定向轉(zhuǎn)診”制度。患四類大病的參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再到二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第七條本市通過政府招標，選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的保費收入，按照國家規(guī)定，落實相應稅收優(yōu)惠政策。
堅持“公開、公平、公正和誠實信用”的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。上海保監(jiān)局負責制定商業(yè)保險機構(gòu)的資質(zhì)條件、大病保險基本服務標準、保險合同示范文本等。市人力資源社會保障局按照招標文件規(guī)定，通過規(guī)范程序，確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，合同期限原則上不低于三年。
在正常招標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市人力資源社會保障局提出承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法，報市政府批準實施。
第八條城鄉(xiāng)居民大病保險遵循“收支平衡、保本微利”的原則，對年度資金盈虧情況進行風險調(diào)節(jié)，商業(yè)保險機構(gòu)盈利率控制在5%以內(nèi)，具體通過招投標合同確定。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金;因政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例，在保險合同中載明。
第九條相關(guān)部門要強化服務意識，各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保人權(quán)益。市人力資源社會保障局要制訂落實本辦法的實施細則，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按照合同要求，提高服務質(zhì)量和水平。上海保監(jiān)局要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查及償付能力、服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。市財政局要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。市衛(wèi)生計生委要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮專業(yè)化、精細化管理優(yōu)勢，與相關(guān)政府部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。
商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況，向社會公開。
第十條各有關(guān)部門、單位要加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，使廣大群眾和社會各界充分了解、理解和支持這項改革，形成城鄉(xiāng)居民大病保險實施的良好環(huán)境。
第十一條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。
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