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保守治療掌側Ｂａｒｔｏｎ骨折的體會
論文關鍵詞 Barton骨折 保守治療
論文摘要 目的：探討保守治療掌側Barton骨折的指針和預后。結論：①復位結果影響掌側Barton骨折的預后，復位后橈腕關節面移位應小于2mm。②不伴橈腕關節向掌側半脫位，建議保守治療。③伴有橈腕關節向掌側半脫位，保守治療預后欠佳，可試行手法整復、石膏外固定，如果不能達到橈腕關節面移位小于2mm的標準，應采取手術方法治療使橈腕關節骨折復位達到橈腕關節面移位應小于2mm的標準。
資料與方法
一般資料：本組掌側Barton骨折病例23例，女15例，男8例；年齡16～84歲，平均52.2歲。7例不伴明顯橈腕關節的掌側半脫位掌側Barton骨折病例和16例伴明顯橈腕關節的掌側半脫位掌側Barton骨折病例(15例MeharaⅠ型，1例Mehara Ⅲ型)。無合并腕骨及尺、橈骨干的損傷，均為閉合骨折，且在受傷3日內得到治療，不合并患肢的神經、血管損傷。隨訪時間7～70個月，平均22.6個月。
治療方法：23例病例采用前臂旋后，充分牽引復位后，用前臂石膏前后托固定于功能位。1周后行X線片復查，4～6周祛除石膏外固定，所有病例均在醫生下進行腕關節功能練習。
評分標準：采用Patter和Thompson的評價標準(1988)，包括主觀標準，客觀標準和影像學檢查。療效可大體分為優、良、中、差四個等級。其中，優和良是滿意結果，中和差是不滿意結果。X線片中以橈骨遠端軟骨下骨的X光影像為復位標志，復位后骨折端移位小于2mm并能維持到愈合，則認為復位滿意。如果骨折端移位≥2mm，則認為復位不滿意。患側如出現軟骨下硬化、囊性變、關節間隙減小、骨贅生成，均可認為是創傷后關節炎的證據。如果患者主、客觀情況分屬不同等級，以患肢腕關節活動度為主要評級依據。
結 果
復位結果：7例不伴明顯橈腕關節的掌側半脫位掌側Barton骨折病例均復位滿意，16例伴明顯橈腕關節的掌側半脫位掌側Barton骨折病例中有5例復位滿意。復位滿意的12例(52.2%)患者中有10例獲得滿意結果(1例為優，9例為良)，其余為不滿意結果(2例為中)。復位不滿意的11例(47.8%)患者中有1例得到滿意結果(良)，其余10例均得到不滿意結果(3例為中，7例為差)。
23例中有13例(56.5%)患者的腕關節X線片有創傷性關節炎表現。其中3例復位滿意，10例復位不滿意。有4例(17.4%)復位不滿意而且出現創傷性關節炎的患者不能從事傷前的工作，日常生活明顯受限。
治療效果：11例(47.8%)病例治療結果滿意(優1例，良10例)，12例(52.2%)為不滿意結果(5例為中，7例為差)。15例(65.2%)患者患肢腕關節有不同程度的疼痛，14例為輕度疼痛，1例為中度疼痛，無重度疼痛病例。
23例患者中，有3例患者出現傷后患肢握力明顯減弱，其中1例為復位滿意病例，2例為復位不滿意病例。
7例無明顯橈腕關節掌側半脫位病例的治療效果及預后均明顯優于伴有明顯橈腕關節掌側半脫位的16例病例。
15例MeharaⅠ型中有5例(33.3%)復位滿意，6例(40%)治療結果滿意。與Mehara 報道的數據相近(MeharaⅠ型病例保守治療，復位滿意率為41.9%)。保守治療效果欠滿意。Mehara Ⅲ型的那名患者骨折復位不滿意，治療效果等級為差，患肢腕關節橈偏畸形明顯，患肢腕關節活動明顯受限，X線檢查發現橈腕關節半脫位仍存在，有明確的創傷性關節炎，工作受限。
討 論
Barton骨折的損傷機制較復雜，Barton骨折產生橈腕關節向掌側的半脫位時均有月骨向掌側的過度移位。故作者推測在月骨向掌側的過度移位時，可能損傷橈腕關節背側韌帶，破壞橈腕關節穩定，導致掌側Barton骨折產生橈腕關節向掌側半脫位。由此可以推斷：對于掌側Barton骨折，如果橈腕關節背側韌帶保持完整，橈腕關節穩定性尚好，不易造成橈腕關節向掌側半脫位，完整的橈腕關節背側韌帶是阻止橈腕關節向掌側半脫位的重要結構。
橈腕關節掌側半脫位提示橈腕關節背側韌帶損傷，橈腕關節穩定性明顯下降，對復位結果有明顯的影響。根據病例分析復位是否滿意與創傷性關節炎密切相關。創傷性關節炎是引起疼痛的主要原因。
掌側Barton骨折如伴有明顯橈腕關節掌側半脫位可由于合并橈腕關節背側韌帶損傷，造成骨折復位困難，復位結果影響掌側Barton骨折的預后。
橈腕關節面復位結果與掌側Barton骨折的預后密切相關，復位后關節面移位應<2mm。
掌側Barton骨折如果不伴有橈腕關節向掌側半脫位，提示橈腕關節周圍軟組織損傷程度較小，手法復位易達到滿意標準。保守治療效果滿意，患肢腕關節的預后良好。建議保守治療。
掌側Barton骨折如果伴有橈腕關節向掌側半脫位，提示橈腕關節除骨折外尚存在較嚴重的周圍軟組織損傷，橈腕關節背側韌帶的嚴重損傷在掌側Barton骨折不穩定中起著重要作用。手法整復較難達到滿意標準。保守治療效果并不理想，預后欠佳，可急診試行手法整復、石膏外固定，如果不能達到橈腕關節面移位小于2mm的標準，應采取手術方法治療。
參考文獻
1 Thompson GH，Grant TT，Barton's fractures-reverse Barton's fractures.Confusing eponyms.Clin Orthop Relat Res，1977，(122)：210-221.
2 Pattee AG，Thompson GH. Anterior and posterior marginal fracture-dislocation of the distal radius.Clin Orthop Relat Res，1988，(231)：183.
3 Mehara AK，Rastogi S，Bhan S，et al.Classification and treatment of volar Barton fractures.Injury，1993，24：55.
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