心房顫動患者抗凝治療的臨床體會
【摘要】目的 探討抗凝治療心房顫動的臨床療效。方法 選擇2006年1月-2009年1月在我院內科治療的175例心房顫動患者進行臨床資料的整理分析和定期隨訪。結果 175例心房顫動患者華法林維持量為(3.50±0.08)mg/日，INR監測結果發現INR多控制在2.0-3.0，隨訪期間發現INR<2.0患者出現腦栓塞，而INR明顯大于3.0時，患者出現腦出血、牙齦及皮膚黏膜的出血。結論 心房纖顫患者INR制在2.0-3.0能夠顯著減少患者并發癥的發生，INR過高易出血，過低易栓塞。【關鍵詞】抗凝 心房顫動 臨床療效
心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，該病的患病率為0.67%～1.82%，且發病率隨年齡增加而增長[1-2]。患者患病后輕者社會交往、生活質量不同程度受到影響，重者發生缺血性腦卒中等各類并發癥，給患者家庭及社會帶來巨大的精神壓力和經濟壓力。一般認為，如果心房顫動發生時間大于 48h必須在復律前后進行抗凝治療，如復律不成功或者復律后心房纖顫患者無法維持竇性心率，則必須考慮長期進行抗凝治療[3-6]。為此，筆者選擇2006年1月-2009年1月在我院內科治療的175例心房顫動患者進行抗凝治療，旨在尋找安全有效的臨床治療方案，為減少心房顫動患者并發癥的發生及生活質量提供參考依據，現將結果總結如下。
1 臨床資料與方法
1.1 臨床資料 選擇2006年1月-2009年1月在我院內科治療的175例心房顫動患者為研究對象，所有患者經心電圖或Ho lter證實存在慢性房顫(>2d)的患者，且排外消化性潰瘍病史、出血性疾病或血小板減少者、嚴重的肝腎疾病及妊娠。患者年齡范圍為36～87歲，平均年齡（65.23±9.39）歲；男性89例，女性76例；病程為48小時～2年；39例患者合并高血壓，17例患者糖尿病，9例患者心率衰竭，35例患者瓣膜性心臟病，21例患者甲狀腺功能亢進，27例患者腦梗死，6例患者其他動脈梗塞，43例患者冠心病。
1.2 方法 所有心房纖顫患者于每天下午16: 00點服用華法林，1次/次，起始劑量3mg/日，根據國際標準化比率(INR)調整華法林劑量，每次增加或者減少0.5～1.0mg。患者在服用華法林前測國際標準化比率(INR)，服藥第3天復查INR，以后每天監測INR，若患者INR連續兩天穩定在2.0～3.0之間，每周監測2～3次，共1～2周，穩定后監測次數逐漸減少至1次/月。
1.3 隨訪 采用門診復查隨訪和電話隨訪，詳細記錄2006年1月-2009年1月在我院內科治療的175例心房顫動患者華法林劑量、INR的數值、出血并發癥、中樞性栓塞、周圍性栓塞及患者死亡等相關情況。
2 結果
2.1 華法林用量及INR 175例心房顫動患者隨訪最長為6年1個月，最短為2個月，平均隨訪（3.71±1.47）年。華法林維持量為(3.50±0.08)mg/日，INR監測結果發現INR多控制在2.0-3.0。 2.2 隨訪期間并發癥 175例心房顫動患者隨訪期間，7例患者患有腦栓塞，其中6例患者未規律服用華法林，栓塞后查INR<2.0，另外1例患者INR分別為2.0。3例患者患有腦出血，腦出血后即查INR>3.2；其中，1例患者服華法林15個月，12個月未復診，腦出血后查INR 12.3。2例伴有高血壓病、冠心病及腦卒中患者，在患者口服華法林21天后出現左下肢嚴重腫脹及青紫，華法林為起始劑量3mg/日，半月未復查INR，INR 18.7，經口服維生素K1 10mg及靜脈輸注新鮮血漿等治療后患者痊愈。12例患者有牙齦、球結膜、皮膚黏膜等輕微出血，經治療調整華法林劑量等對癥支持治療后牙齦、球結膜、皮膚黏膜出血消失。1例患者曾堅持服用華法林治療3個月左右，后出現大便常規+潛血實驗(+)，查INR2.0，故停用華法林，未再使用任何抗凝藥物。
2.3 隨訪期間患者死亡情況 在175例心房顫動患者中，12例患者死亡，5例患者因急性腦血管病死亡，其中，3例患者因腦出血死亡，2例患者因腦栓塞死亡。4例患者因急性心源性死亡，其中，3例患者因急性左心室衰竭搶救無效死亡，另外1例因急性心肌梗死、心源性休克搶救無效死亡。另外，1例患者猝死于家中， 死因不詳。
3 討論
心房纖顫患者因血液血流動力學發生明顯改變，很容易在左心房形成血栓，血栓隨血液流出心臟，在腦、腎、腸系膜及四肢等小血管堵塞，造成這些器官缺血缺氧壞死，成為致死、致殘及嚴重危害患者健康的病因之一。可見，防止血栓形成與栓塞對改善心房纖顫患者預后至關重要。
華法林是香豆素類衍生物，通過抑制肝臟環氧化還原酶，使無活性的氧化型（環氧化物型）維生素K無法還原為有活性的還原型（氫醌型）維生素K，阻止維生素K的循環應用，干擾維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段（有抗原，無活性），而達到抗凝的目的。心房顫動患者血漿中的纖維蛋白原、血管壁因子（vWF）、D-二聚體（D-dimer）升高，導致血栓形成，而華法林可顯著降低血循環中的D-二聚體水平，達到防治血栓栓塞的目的。
本研究發現，在175例心房顫動患者中，INR監測結果發現INR多控制在2.0-3.0，而隨訪期間發生并發癥的患者INR控制欠佳，其中心房纖顫患者腦栓塞后栓塞后查INR<2.0，而心房纖顫患者腦出血后查INR>3.0，而且牙齦、球結膜、皮膚黏膜等輕微出血，經治療調整華法林劑量等對癥支持治療后牙齦、球結膜、皮膚黏膜出血消失，可見，心房纖顫患者INR制在2.0-3.0能夠顯著改善患者并發癥的發生，INR過高易出血，過低易栓塞。
參 考 文 獻
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