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臨床執業醫師助理考點：子宮破裂
子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發生裂傷，為產科嚴重并發癥，威脅母兒生命。主要死于出血、感染休克。隨著產科質量的提高，城鄉婦幼衛生保健網的建立和逐步健全發生率顯著下降。城市醫院已很少見到，而農村偏遠地區時有發生。子宮破裂絕大多數發生于妊娠28周之后，分娩期最多見，目前發生率控制在1‰以下，產婦病死率為5%，嬰兒病死率高達50%～75%甚至更高。
1.定義
子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發生破裂稱子宮破裂，為產科最嚴重并發癥，常引起母兒死亡。其發生率可判斷產科質量。
2.分類
根據程度分完全破裂和不完全破裂;根據部位分子宮下段破裂和子宮體部破裂。根據原因分為：
(1)自然破裂：發生在子宮手術后的切口瘢痕，隨不了宮內壓力的增加而破裂;也發生在子宮未經手術者，多因阻塞性難產，未及時恰當處理，使子宮下段過度延伸終致破裂;濫用催產素，使子宮強烈收縮，胎兒通過產道受阻，在薄弱的子宮下段處破裂。
(2)創傷性破裂：難產手術不當，如實施產鉗術造成的子宮破裂。
3.臨床表現
子宮破裂發生在分娩遇到困難時，分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。
(1)先兆子宮破裂：常見于產程長、有梗阻性難產因素的產婦，表現為：
①產婦煩躁不安和下腹疼痛，排尿困難或出現血尿及少量陰道流血。
②檢查：心率、呼吸加快，子宮收縮頻繁，呈強直性或痙攣性收縮;子宮體及下段之間可出現病理縮復環，并有明顯宮縮;胎先露部固定于骨盆入口。
③胎動頻繁，胎心加快或減慢，胎兒心電圖可出現不同程度的胎兒窘迫征象(重度變異或晚期減速)。因胎先露部下降受阻，子宮收縮加強，子宮體部肌肉增厚變短，下段肌肉變薄變長，兩者間形成環形凹陷，稱病理縮復環。子宮病理縮復環形成，下腹部壓痛，胎心率改變及血尿出現是先兆子宮破裂的四大主要表現。
(2)子宮破裂
①完全性子宮破裂：破裂一瞬間，產婦感撕裂狀劇烈疼痛，隨之宮縮消失，疼痛緩解，很快又感到全腹痛，脈搏加快微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查全腹壓痛及反跳痛，腹壁下清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側方，胎心消失，陰道有鮮血流出，宮口回縮。催產素注射致子宮破裂者，在注藥后感到強烈宮縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失。
子宮瘢痕破裂可發生在妊娠后期，但更多發生在分娩過程。子宮切口瘢痕部位有壓痛。若不立即剖宮產，胎兒可經破裂口進入腹腔，產生子宮破裂的癥狀和體征。
②不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發生在子宮側壁或闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內血腫，此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規則。
4.診斷
診斷完全性子宮破裂無大困難，不完全性子宮破裂只有嚴密觀察方能發現。晚期妊娠只有出現子宮破裂典型癥狀和體征方能確診。
5.處理
(1)先兆子宮破裂：應立即給以抑制子宮收縮藥物(肌注派替啶100mg，或靜脈全身麻醉)，立即行剖宮產術。
(2)子宮破裂：輸液、輸血、吸氧、搶救休克，同時盡快行手術治療。若破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能承受大手術者，可行修補術，并行輸卵管結扎術。破口大、不整齊，有明顯感染者，應行子宮次全切除術。若破口大，撕傷超過宮頸者應行全子宮切除術。術后給予抗生素。嚴重休克者應盡可能就地搶救，若必須轉送，應輸血、輸液、包扎腹部后方可轉送。
6.預防
(1)健全三級保健網，宣傳孕婦保健知識。
(2)加強產前檢查，密切觀察產程，避免忽略性難產發生。
(3)有剖宮產史或子宮切開手術史者，應提前住院待產，若無阻塞性難產存在，嚴密觀察下經陰道試產。
(4)嚴格掌握催產素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法，避免濫用。
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