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中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科考點(diǎn)：循環(huán)系統(tǒng)疾病
一、心功能不全
(一)病因――心排出量下降，周圍器官供血不足
1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛)
2、前負(fù)荷增加――心臟瓣膜關(guān)閉不全(如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)
3、后負(fù)荷增加――如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄
右心后負(fù)荷增加――阻塞性肺氣腫
左心后負(fù)荷增加――回心血量增加
4、嚴(yán)重心律失常――如快速性心律失常
(二)左心衰
――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主
1、癥狀：勞力性呼吸困難――最早癥狀
心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血
2、體征：兩肺底濕啰音;心臟擴(kuò)大，心率加快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，交替脈
(三)右心衰
――以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主
1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛
少尿及呼吸困難
2、體征：右心室擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫
胸水和(或)腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水
鑒別右心衰與肝硬化的要點(diǎn)――腔靜脈壓升高
(四)治療
1、利尿劑――小劑量，逐漸加量
急性肺水腫――首選速尿
充血性心衰時(shí)不宜用――甘露醇
2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)
3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫
禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯
不良反應(yīng)：心律失常，以室性期前收縮最常見(jiàn)
中毒處理：停藥
快速性心律失常：鉀不低――苯妥英鈉
低鉀――補(bǔ)鉀
緩慢性心律失常――阿托品
二、心律失常
(一)快速性心律失常
1、室上性心動(dòng)過(guò)速
――頸動(dòng)脈按摩能使心率突然減慢
表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無(wú)變化
2、早搏
(1)房早：提早出現(xiàn)的P’;P’R>0.12;QRS正常;代償期間歇多不完全
(2)房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS，其前無(wú)相關(guān)P波;QRS形態(tài)正常;代償間歇多完全
(3)室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無(wú)相關(guān)P波;T波亦異常寬大;代償間歇完全
3、室性心動(dòng)過(guò)速(室顫)：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反;沒(méi)有P波;頻率150-220次/分
――是電復(fù)律的絕對(duì)適應(yīng)證
4、房顫：房顫心室率快而不規(guī)則;QRS波和T波形狀變異。
――最容易引起房顫是：風(fēng)心病二尖瓣狹窄
5、房撲：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形態(tài)正常
(二)緩慢性心律失常
1、竇緩：心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊
治療：<40次/分――阿托品
2、房室傳導(dǎo)阻滯
(1)I度房阻：竇性P波，其后有QRS;P-R間期延長(zhǎng)>0.2
(2)II度房阻
I型：P-R期延長(zhǎng)，R-R縮短，直到P波后無(wú)QRS出現(xiàn)
II型：P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏
治療：異丙腎;阿托品
(3)III度房阻：竇性P波，P-P間隔規(guī)則;P波與QRS無(wú)固定關(guān)系;心房率>心室率;心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。
3、病竇綜合征：持續(xù)、嚴(yán)重，有時(shí)突發(fā)的竇緩;發(fā)作時(shí)竇房阻滯或竇性停搏;動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速交替出現(xiàn)
治療：阿托品，麻黃素，異丙腎
三、心臟驟停
(一)病因：最常見(jiàn)的是冠心病及其并發(fā)癥
左室射血分?jǐn)?shù)低于30%是猝死的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素
(二)治療：
首先捶擊復(fù)律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢
1、除顫和復(fù)律
室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫
2、藥物
利多卡因――利于心臟保持電的穩(wěn)定性
難治性室速和室顫電擊后仍沒(méi)有好轉(zhuǎn)，首選――胺碘酮
急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑
緩慢性心律失常心無(wú)脈搏――常用腎上腺素，阿托品
腎上腺素――維持穩(wěn)定心電與血流動(dòng)力學(xué)的首選藥
異丙腎――治療原發(fā)性或民除顫后心動(dòng)過(guò)緩
3、復(fù)蘇
能否成功的關(guān)鍵――恢復(fù)有效心律
基礎(chǔ)復(fù)蘇的目的――建立人工循環(huán)
心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵――腦復(fù)蘇
四、原發(fā)性高血壓
血壓調(diào)節(jié)機(jī)制：
急性調(diào)節(jié)：通過(guò)壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)
慢性調(diào)節(jié)：通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來(lái)完成
(一)病理
早期主要變化――周身小動(dòng)脈痙攣
持續(xù)多年后，病變最顯著的是――腎細(xì)小動(dòng)脈硬化
(二)表現(xiàn)
1、原發(fā)性醛固酮增多癥
主要臨床特征：長(zhǎng)期的血壓增高和頑固的低鉀血癥
2、皮質(zhì)醇增多癥可見(jiàn)：尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高
(三)并發(fā)癥
我國(guó)高血壓最常見(jiàn)的死亡原因――腦血管意外
急進(jìn)型高血壓最常見(jiàn)的死亡原因――尿毒癥
(四)治療
1、 急癥――首選 硝普鈉
2、常用藥：利尿劑;β-受體阻滯劑;CCB;ACEI;ARB
3、應(yīng)用：
1)合并心衰――不宜用β受體阻滯劑
2)輕中度腎功能不全――用ACEI;
3)老年人收縮期高血壓――選利尿劑，長(zhǎng)效二氫吡啶
4)糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑
5)心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑
6)高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑
7)妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑，不用ACEI、ARB
8)腦動(dòng)脈硬化――用ACEI、CB
9)中年舒張期高血壓――長(zhǎng)效CCB、ACEI、α受體阻滯劑
10)合并支哮、抑郁癥、糖尿病――不用β受體阻滯劑
11)痛風(fēng)――不用利尿劑
12)心臟傳導(dǎo)阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB
五、冠心病
六、心絞痛
(一)表現(xiàn)
1、勞力型心絞痛典型心電圖改變：
ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復(fù)。
2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀：
勞力時(shí)胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內(nèi)緩解
3、變異性心絞痛的主要特征：
心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高
4、心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高
(二)治療
1、硝酸甘油――降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量
2、心得安――減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量
3、地爾硫?――擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供氧
4、鈣通道阻滯劑――變異型心絞痛的首選藥
七、心肌梗死
(一)病因：主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化
(二)表現(xiàn)
急性心梗早期(24小時(shí))死因主要是――心律失常
心梗最常見(jiàn)心律失常是――室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速
1、心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置
I、aVL、V5-7出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→前壁心梗
V1-5出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→急性間隔心梗
室速、室顫多見(jiàn)于――廣泛前壁心梗
III度房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于――下壁心梗
2、血清檢查
AST變化：6-10小時(shí)開(kāi)始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3-5天
LDH變化：6-10小時(shí)開(kāi)始↑，36-48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)7-14天
(三)溶栓 適應(yīng)證;禁忌證
八、風(fēng)濕性心臟瓣膜病
(一)病因
單純性二尖瓣狹窄最常見(jiàn)
咽部鏈球菌感染是風(fēng)濕熱發(fā)病的必要條件
(二)表現(xiàn)
1、二尖瓣狹窄
癥狀：呼吸困難，咯血(粉紅色泡沫樣痰)，咳咳嗽，右心衰
體征：二尖瓣面容;梨形心;心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音。
左心房增大。
2、二尖瓣關(guān)閉不全
癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血
體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性;心尖部第一心音減弱;
心尖部III級(jí)以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音
左房左室增大
3、主動(dòng)脈瓣狹窄
癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征
體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中;主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)
4、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
癥狀：多無(wú)癥狀
體征：頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，有周圍血管征，左室增大
心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心
心尖第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失;
主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張?jiān)缙谶f減型嘆氣樣雜音
可有動(dòng)脈槍擊音及杜氏雙重雜音
5、聯(lián)合瓣膜病
6、并發(fā)癥：心衰――風(fēng)心病最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因
心律失常――以房顫最常見(jiàn)
栓塞――最常見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴房顫
感染性心內(nèi)膜炎――多見(jiàn)于風(fēng)心病早期
肺部感染
脈壓增大可出現(xiàn)――水沖脈
左室功能不全可出現(xiàn)――交替脈
引起左室前負(fù)荷增加――主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
引起右室后負(fù)荷增加――二尖瓣狹窄
動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音
風(fēng)心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音
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