青島2015年社會醫療保險門診統籌政策問題解答
青島市2015年社會醫療保險門診統籌政策問答
1.哪些人可以參加門診統籌?
參加了青島市社會醫療保險并按規定正常繳納醫療保險費的各類參保人，均可辦理門診統籌簽約，并按規定享受門診統籌相關待遇。
2.參保人參加門診統籌如何辦理?
門診統籌實行定點簽約管理。全市參保職工(含退休、退職人員)，市南區、市北區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽區參保居民和在非參保地簽約的即墨市、膠州市、平度市、萊西市居民，均應持本人社會保障卡，自主選擇一家社區定點醫療機構(以下稱定點社區)簽約后，方可享受門診統籌待遇。參保人選擇即墨市、平度市、萊西市、膠州市街道(鎮)衛生院或社區衛生服務中心簽約的，還可以同時到其一體化管理的村衛生室簽約，享受門診統籌待遇。
長期居住在農村的參保人，攜帶本人社會保障卡在村衛生室即可辦理門診統籌簽約，簽約村衛生室的同時即可完成與本街道(鎮)衛生院或社區衛生服務中心簽約，毋需專門到街道(鎮)衛生院或社區衛生服務中心辦理簽約。
少年兒童簽約門診統籌按照上述辦法辦理，大學生由所屬學校大學生門診定點機構統一簽約。
3.參保人在定點社區的普通門診醫療費報銷比例是多少?
參保人在定點社區發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費，由基本醫療保險統籌基金按規定支付。其中，職工醫保參保人在定點社區發生的普通門診醫療費報銷60%，年最高報銷1120元;居民一檔報銷50%，年最高報銷720元;居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元;大學生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點。參保人在實行基本藥物的政府辦定點社區簽約就診發生的一般診療費，報銷比例為90%，并納入本人門診統籌年度最高支付限額。
4.參保人在定點社區的普通門診醫療費如何報銷?
參保人在定點社區就醫時，發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費，實行即時報銷，患者只交納應由本人負擔的費用，并在收據的記賬聯簽字。參保人在本人定點社區以外的醫療機構發生的門急診醫療費，統籌基金不予支付。
5.簽約門診統籌從何時享受待遇?普通門診醫療年度是如何確定的?
正常享受基本醫療保險統籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門診統籌支付待遇。參保人欠繳社會醫療保險費期間，不享受門診統籌待遇，補繳后不予補報。未簽約的參保人不享受門診統籌相關待遇。
普通門診醫療年度為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門診醫療年度期間簽約的，其《協議》終止日均為當年12月31日。《協議》期滿，社保網絡系統每年1月1日實行統一續簽。
6.參保人在普通醫療年度期間簽約的，其醫療費年度最高限額如何計算?
參保人在醫療年度期間簽約，協議履行時間不足一年的，根據協議月數折算其統籌金支付限額。其中，2015年作為城鄉醫保統籌的.第一年，對參保居民在醫療年度期間簽約的，均按簽約一年核定其統籌金支付限額，不按月折算。
7.門診統籌的報銷范圍是如何規定的?
門診統籌報銷范圍按照青島市有關規定執行。包括475種西藥(以通用名計)和338種中成藥，中草藥按青島市基本醫療保險藥品目錄執行。另有常用基礎診療項目74項，查體項目12項。要求定點社區在顯要處公示門診統籌報銷范圍。
8.變更門診統籌簽約定點有哪些規定的?
每年第一季度為全市門診統籌協議集中變更期。需變更定點社區的參保人，應在規定期限內向原定點社區提交書面變更申請。定點社區應及時按規定為其辦理變更手續。參保人持原定點社區蓋章的《門診統籌協議定點變更表》到新社區辦理簽約事宜。參保人因工作調動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區的，應在簽約滿3個月后辦理變更手續。變更時，參保人須向原定點社區提交書面變更申請，并提供相關證明材料。對符合條件的，定點社區應及時為其辦理變更手續。
9.參保人在定點社區就診時，應注意哪些問題?
按照基層首診要求，簽約參保人患病應首先在本人定點社區就診。就診時，應攜帶本人社會保障卡。接診醫生應及時建立普通門診病歷。每次就診結束后應將門診病歷交定點社區集中保管。普通門診每次開藥量一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月。應優先使用門診統籌支付范圍內的藥品和診療項目。確需使用范圍外藥品和診療項目的，應先征得患者或其家屬同意，并在病歷上簽字確認，相關費用患者個人自負。簽約參保人應當自覺遵守醫保政策規定，積極配合社區醫務人員做好本人的健康管理。要自覺執行社區首診和轉診制度，服從醫療，不得強行索要藥品和診療項目。對于參保人不合理的要求，社區醫務工作人員有權拒絕。
10.基層首診和轉診的程序是怎樣規定的?
除少年兒童和大學生外，參保人因病情需要到上級醫院住院治療的，應由簽約定點社區(含衛生院)家庭醫生審核簽字，辦理轉診手續。成年參保居民未辦理轉診住院的，醫保統籌金不予支付。辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門診大病證的參保人，及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的，毋需事先辦理轉診，可直接辦理住院。上轉時，由家庭醫生填寫雙向轉診記錄單，并將患者的基本信息、轉診醫院、轉診日期、病種和轉診意見等內容錄入社保網絡系統備案。
11、健康查體費用納入門診統籌報銷有哪些具體規定?
定點社區可為簽約人每年安排一次基礎查體，查體費用在簽約人年度門診統籌限額內支付。定點社區應為所有簽約人建立健康檔案，有計劃的進行健康篩查，分類實施慢性病干預和健康教育。市(區)已統一實行健康查體的人員，按相關規定執行。
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