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  • 我國職工醫(yī)療保險制度模式參考

    時間:2020-11-15 19:15:12 醫(yī)療保險 我要投稿

    我國職工醫(yī)療保險制度模式參考

      醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。我國醫(yī)療保險制度改革模式應當是多元協(xié)調(diào)混合型模式,這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。

    我國職工醫(yī)療保險制度模式參考

      醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看,形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性,但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題,難以形成一種模式。根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合”的基本原則,借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗,筆者認為,我國醫(yī)療保險制度改革模式應當是多元協(xié)調(diào)混合型模式,這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。

      一、建立多層次的醫(yī)療保險體系

      根據(jù)實際情況,我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次:

      1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎,也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分,屬于法定性質(zhì)的政府行為,以強制性實施為主,財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫(yī)療保險堅持“低水平,廣覆蓋”的原則,強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”,只承擔基本醫(yī)療的保障職責,即限于提供適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。

      2.補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分,是在基本醫(yī)療保險的基礎上,在經(jīng)濟效益許可的條件下,由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金,為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段,應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有:一是“超大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療,但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管其發(fā)生的概率較低,但費用很大,致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題,既不能一推了之,更不應該把這個包袱再推給用人單位,最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險,主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用,減輕重病職工負擔,保障其基本生活;二是“大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施,其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額,起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用,以統(tǒng)籌基金支付為主,但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小,但由于醫(yī)療費用相對較大,對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說,還是困難重重。為了減輕重病職工負擔,保障其基本生活,企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下,有必要建立職工大病專項金,實行統(tǒng)籌使用,對困難者予以資助。

      3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次,是被保險人在投保后,在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時,由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇,堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立,當前應重點突出主要的險種有:(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低,但疾病費用較大的疾病而設計的險種,主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療,以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華,相應的收費標準也高,基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用,部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。

      二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制

      基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,考慮在社會主義初級階段,職工的收入水平并不高,財政收入極為有限,企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀,本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念,由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合,基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人帳戶,具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

      補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策,鼓勵用人單位和個人積累,資金組合方式可以靈活多樣,可個人參保,可由用人單位與個人各付一部分保險金,有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保,并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此,除了為保證國家公務管理的正常運行,由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外,國家不為其他任何社會成員支付保險費,但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條:個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅;用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用,可在稅前列支。

      三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式

      醫(yī)療保險難搞,難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支,都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明,建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

      1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準。現(xiàn)代的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快,幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。

      在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際最近流行用經(jīng)濟學的評價方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如,甲藥單價很貴,但很快就能見效,病人不久就能康復、上班;乙藥單價很便宜,卻在較長時間的服用后有效,自己工作受影響。如果僅僅看單價成本,乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”,但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后,甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以,基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題,但更是經(jīng)濟學上的問題,可以預計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

      2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的'統(tǒng)帳結合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系,實行獨立分別運作,分別核算,風險各自負責。個人帳戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務,個人帳戶用完后,全部自負。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務,個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶,加強了個人對小病的自我保障責任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風險的能力;再次,大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性”,醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

      對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用,已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇,應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額,即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。

      3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式,在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式,而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后,按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數(shù)付費,在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案,其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術經(jīng)濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用,在眾多的治療方案中,選擇適當?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機構費用償付的依據(jù)。“按病種付費”方式,可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”,避免提供過度服務。

      四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

      政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策,建立基本醫(yī)療保險的運作框架,規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關利益群體的行為,確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是,基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關,這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下,相配合而不結合。因此,社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的;將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源,有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局,促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善,有利于擴大醫(yī)療服務范圍,將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合,為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展,并被越來越多的國家采用,尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。

      基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構相對獨立,承擔保險基金的收繳、給付和營運,以及確定定點醫(yī)療機構與定點藥店并簽定服務合同(職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥,也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫(yī)藥方行為、實行相應的獎懲措施。同時,要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理,實行收支兩條線,專款專用,任何單位和個人都不得擠占和挪用。

      審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,加強社會監(jiān)督。

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