審計促進全省大病醫(yī)療保險規(guī)范管理
近期，中國保險監(jiān)督管理委員會湖南監(jiān)管局（以下簡稱省保監(jiān)局）針對此前審計發(fā)現(xiàn)的問題，在全省范圍內(nèi)全面深入開展大病保險業(yè)務(wù)合規(guī)性自查整改，從制度層面堵塞內(nèi)部管理漏洞，下發(fā)了《中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)〈保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法〉等制度的通知》，進一步建立健全湖南省大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的長效機制。
據(jù)悉，湖南省審計廳去年在對安化縣醫(yī)保基金延伸審計過程中，發(fā)現(xiàn)中國人壽保險有限公司安化支公司通過虛設(shè)“招標費用”多報或少報城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險費用等問題。省保監(jiān)局高度重視審計查出的問題，立即組織開展了現(xiàn)場檢查，對相關(guān)問題進行通報，對違法違規(guī)問題及相關(guān)責任人進行了嚴肅處理，督促各公司深刻反思，做到舉一反三，進一步規(guī)范全省大病保險管理，維護大病患者權(quán)益。
一是集中權(quán)限，對大病保險業(yè)務(wù)強化統(tǒng)籌監(jiān)管。 規(guī)定將大病保險業(yè)務(wù)管理權(quán)限集中到地市級以上分支機構(gòu)，強化集中管控，省級分公司則加強對大病保險項目年度結(jié)算審核，會同基本醫(yī)保管理部門對項目結(jié)算后的大病保險補償做出制度安排，做到應(yīng)賠盡賠。
二是規(guī)范操作，對大病保險理賠進行實時監(jiān)控。 規(guī)定各級大病保險賠案理算必須通過大病保險系統(tǒng)處理，杜絕手工操作風險；并探索理賠服務(wù)人員定期輪崗制度，嚴格理賠管理，確保服務(wù)質(zhì)量。省級分公司要建立大病保險賠案核查機制，通過信息系統(tǒng)實時監(jiān)控賠案處理情況，隨機實地抽查。
三是全面回訪，對大病保險賠付進行嚴格審核。 針對審計發(fā)現(xiàn)部分大病保險賠款虛報冒領(lǐng)問題，規(guī)定大病保險賠款原則上應(yīng)由被保險人或其家庭成員辦理，賠款應(yīng)轉(zhuǎn)賬支付到被保險人銀行賬戶。如確因被保險人客觀原因，須由第三方代辦或支付到第三方賬戶的.，必須實施100%面訪。采取電話回訪形式的，應(yīng)留存電話錄音，采取其他形式的，應(yīng)保存記錄，杜絕截留、侵占、挪用現(xiàn)象發(fā)生。省級分公司對大病保險項目每半年至少檢查一次，對發(fā)現(xiàn)問題要及時整改、嚴格問責，在每季度結(jié)束后10個工作日內(nèi)，將上季度檢查整改及問責情況報送省保監(jiān)局。
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