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外科主治醫師章節考點：局部麻醉
與全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有獨特的優越性。首先，局部麻醉對神志沒有影響;其次，局部麻醉還可起到一定程度術后鎮痛的作用;此外，局部麻醉還有操作簡便、安全、并發癥少，對患者生理功能影響小，可阻斷各種不良神經反應，減輕手術創傷所致的應激反應及恢復快等優點。
但是，局部麻醉與全身麻醉在臨床上往往相互補充，我們不能把這兩種麻醉方式完全隔離開來，而應該視之為針對具體患者所采取的具有個性化麻醉方案的一部分。如對于小兒、精神病或神志不清的患者，不宜單獨使用局部麻醉完成手術，必須輔以基礎麻醉或全麻;而局部麻醉也可作為全身麻醉的輔助手段，增強麻醉效果，減少全麻藥用量。
局部麻醉藥的不良反應
主要涉及局麻藥過敏、組織及神經毒性、心臟及中樞神經系統毒性反應。
1.組織毒性
所涉及的因素包括創傷性注射方法，藥物濃度過高，吸收不良和其他機械性因素所引起的肉眼或顯微鏡下的組織損傷。事實上，常用的麻醉藥并沒有組織毒性，若在皮膚或皮下注入高滲濃度的局麻藥，可引起暫時性水腫：加用腎上腺素雖可改善其水腫程度，但又將進一步增加組織的毒性。注入1%以下普魯卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影響傷口愈合。
2.神經毒性
在神經或神經束內直接注射麻醉藥，則可引起功能或結構上的改變，這并非單純藥物本身所致，而與物理因素(壓力)有關。
3.高敏反應
患者個體對局麻藥的耐受有很大的差別。當應用小劑量的局麻藥，或其用量低于常用量時，患者就發生毒性反應初期癥狀，應該考慮為高敏反應。一旦出現反應，應停止給藥，并給予治療。
4.變態反應
變態反應是由于親細胞性免疫球蛋白附著于肥大細胞和嗜堿粒細胞的表面，當抗原于反應素抗體再次相遇時，則從肥大細胞顆粒內釋放出組胺和5-羥色胺等。這些循環內生物胺可激發起一個快速而嚴重的全身防御性反應，出現氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓以及因毛細血管通透性增加所致的血管性水腫，皮膚則出現蕁麻疹，并伴有瘙癢。反應嚴重者可危機患者生命。變態反應發生率占局麻藥不良反應的2%。酯類局麻藥引起變態反應遠比酰胺類多見。一般認為，酯類局麻藥與免疫球蛋白E形成半抗原，同時局麻藥的防腐劑也可形成半抗原，是引起變態反應的另一潛在因素。
5.中樞神經毒性反應
局麻藥的中樞神經系統毒性表現為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進而出現面肌痙攣和全身抽搐，最終發展為嚴重的中樞神經系統抑制、昏迷和呼吸心跳停止。
6.心臟毒性反應
心血管系統初期表現為由于中樞神經系統興奮而間接引起的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。
7.毒性反應的預防和治療
(1)預防局麻藥重癥毒性反應突出的表現是驚厥。此時，由于通氣道和胸、腹部肌肉不協調和強烈收縮，勢必影響呼吸和心血管系統，可危及生命，因此應積極防止其毒性反應的發生：①應用局麻藥的安全劑量;②在局麻藥溶液中加用腎上腺素，以減慢吸收和延長麻醉時效;③防止局麻藥誤注入血管內，必須細心抽吸有無血液回流;在注入全劑量前，可先注試劑量以觀察反應;④警惕毒性反應的先驅癥狀，如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動。此時就應停止注射，采用過度通氣以提高大腦驚厥閾。若驚厥繼續進展，則需行控制呼吸，以保持心臟和大腦的充分氧合;⑤使用地西泮和其他苯二氮卓類藥作為麻醉前用藥。
(2)治療由于局麻藥在血液內迅速稀釋和分布，所以一次驚厥持續時間多不超過1分鐘。①發生驚厥時要注意保護患者，避免發生意外的損傷;②吸氧，并進行輔助或控制呼吸;③開放靜脈輸液，維持血流動力學的穩定;④靜注硫噴妥鈉或其他快速巴比妥藥物，但勿應用過量以免發生呼吸抑制;也可靜脈注射地西泮。
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