住院患者離院請假條
患者 因 現(xiàn)在 醫(yī)院住院治療， 因 (說明具體請假原因)需請假外出，保證 年 月 日 時準(zhǔn)時返院。
并同意：1外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);2外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒 吸毒等;3外出期間不做違法亂紀(jì)之事;4超時未歸，或發(fā)生2.3條的行為，科室有權(quán)開除出院;5外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù);6請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的.同意;7凡病情危重者一律不得請假。
患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務(wù)人員的意見相駁，明白外出的風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。
同意上述約定，請簽字：
有效聯(lián)系電話; 請假時間 年 月 日
準(zhǔn)假醫(yī)師簽字： 患者或家屬簽字：
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