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  • 福州市職工醫(yī)保報銷比例

    時間:2022-12-13 21:01:31 醫(yī)療保險 我要投稿
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    福州市職工醫(yī)保報銷比例

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    福州市職工醫(yī)保報銷比例

      福州市職工醫(yī)保報銷比例

      (1) 年度內(nèi)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診符合基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,按以下標(biāo)準(zhǔn)支付:

      起付線1500元及以下:由個人帳戶支付,個人帳戶不足時,由現(xiàn)金支付。

      1500元以上-6000元(含)以下

      在職員工:60%— 65%,退休員工:70%—75%

      參保職工在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診使用國家基本藥物的藥品費用取消起付線,直接由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

      職工醫(yī)保門診特殊病種

      (1)起付線和封頂線

      門診特殊病種及治療項目起付線:800元,年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額:12萬元

      住院統(tǒng)籌基金

      首次住院起付標(biāo)準(zhǔn):

      三級定點醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線為800元二級及其以下定點醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付線為600元(其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為300元)

      年度內(nèi)多次住院:每次遞減200元直至降為零

      (2)統(tǒng)籌基金支付比例

      參保對象

      在職人員門診特殊病種及治療項目費用:85%—90%

      在職人員住院醫(yī)療費用

      80%—92%

      退休人員門診特殊病種及治療項目費用

      醫(yī)療機構(gòu):90%—94%。

      退休人員住院醫(yī)療費用

      90%—95%。

      (3)職工大額醫(yī)療費用補充保險

      12萬元<比例90%≤34萬元

      福州市大病醫(yī)療保險報銷辦理指南

      辦理條件

      參加醫(yī)療保險的參保人

      參保人有下列情形之一的,享受門診大病待遇:

      1、慢性腎功能衰竭門診透析;

      2、列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

      3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

      4、血友病專科門診治療;

      5、再生障礙性貧血專科門診治療;

      6、地中海貧血專科門診治療;

      7、顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療

      8、其他大病等。

      大病醫(yī)療保險不能報銷的情況有哪些?

      1、 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

      2、患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;

      3、因交通事故造成傷害的;

      4、因本人違法造成傷害的;

      5、因責(zé)任事故造成食物中毒的;

      6、因自殺導(dǎo)致治療的;

      7、因醫(yī)療事故造成傷害的;

      8、按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)自理的。

      辦理材料

      1、職工的《醫(yī)療保險卡》、《大病醫(yī)療保險繳費卡》;

      2、大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金撥付審批表(三張)(并加蓋公章);

      3、出院診斷正明(緊急搶救應(yīng)出具緊急搶救診斷正明)、《大病統(tǒng)籌患者住院醫(yī)療費用結(jié)算清單》、《北京市住院收費專用收據(jù)》及《住院費結(jié)帳單》(住院報銷憑正);

      4、 特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應(yīng)出具審批表;

      5、門診患者需出具診斷正明、大病統(tǒng)籌處方及北京市門診收費專用收據(jù);

      6、轉(zhuǎn)院治療應(yīng)提供由院方大病統(tǒng)籌辦公室出具的轉(zhuǎn)院正明;

      7、大病醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的.其它材料。

      8、單據(jù)報銷時限,以出院或門診最后一天為準(zhǔn)60日內(nèi),逾期不予報銷;

      9、大病醫(yī)療費用實行一次性報銷制度,凡因企業(yè)、個人、醫(yī)院造成的漏報一律不予補報;

      10、凡因企業(yè)、個人、醫(yī)院造成的報銷材料不全的,將暫緩支付。

      辦理流程

      所有的大病患者,一旦住院后,必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險診療手冊等材料,送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗,以免影響住院醫(yī)療費用的報銷;

      申請肝硬化等23種病的門診報銷,參保居民要持本人基本醫(yī)療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關(guān)表格進行初審;

      定點醫(yī)院將初審合格參保居民信息報各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。

      最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》,蓋章后生效,從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

      報銷比例標(biāo)準(zhǔn)

      大病保險實際支付比例不低于50%

      在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容方面,《意見》指出,大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人,保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。此外,大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

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